ENFERMEDAD DE MENIERE

INFORMACION MEDICA

Introducción

La enfermedad de Meniere es una afección crónica del oído interno que consiste en: vértigo episódico, tinnitus (percepción de un sonido en uno o ambos oídos), sensación de presión o plenitud en el oído, y disminución auditiva fluctuante (clásicamente para los tonos graves). Otros síntomas que eventualmente pueden acompañar el cuadro clínico son: episodios súbitos y breves de vértigo, las crisis de caídas al suelo (crisis de Tumarkin) y el desequilibrio crónico y progresivo. La enfermedad de Meniere afecta al 0,2 % de la población, con igual distribución entre hombres y mujeres. Habitualmente comienza confinado a un oído pero el 50% de los pacientes presentan compromiso bilateral (es decir de ambos oídos), en el 75% de los pacientes el compromiso del otro oído se produce dentro de los 5 años. Si bien los ataques pueden ser recurrentes y con alta frecuencia la enfermedad persé no es fatal.

Etiología:

La enfermedad de Meniere también denominada “Hidrops endolinfático” es producida por un anormal incremento y fluctuación de la presión a nivel del oído interno (endolinfático). Una posible explicación para ésto es que, el sistema de drenaje del líquido denominado ducto o saco endolinfático esté bloqueado. En algunos casos, el ducto endolinfático puede ser obstruido por tejido cicatrizal o puede ser estrecho desde el nacimiento mientras que en otros, puede haber demasiado líquido secretado por la estría vascularis. Es probable que en algunos casos la alteración de la reabsorción del líquido endolinfático se produzca por compromiso del saco endolinfático originado por alteraciones inmunológicas (enfermedad inmunológica del oído interno), traumatismos de cráneo, infecciones (por ejemplo, producida por el virus del herpes) o alergias.

Las fluctuaciones de la presión en el oído interno del saco endolinfático serían las responsables de los síntomas, es decir, se produciría un fenómeno progresivo de incremento de presión (hipertensión endolinfática) que conduciría a la aparición de la sensación de plenitud aural, tinnitus, hipoacusia y finalmente desencadenaría el ataque de vértigo.  

La enfermedad conduce a un progresivo deterioro y muerte de las células ciliadas del oído interno, tanto a nivel coclear (audición), como vestibular (equilibrio), que se traduce en alteraciones en los resultados de los estudios complementarios (audiometría, videonistagmografía, electrococleografía, etc). También la enfermedad de Meniere produce cambios mecánicos y distorsión de la microanatomía del oído interno, con dilatación y retracción del sistema otolítico (utrículo y sáculo).

Mas detalles sobre la prevalencia y etiología de la enfermedad de Meniere:

Las tasas de prevalencia de esta enfermedad oscilan desde 8,2/100.000 habitantes en Italia a 157/100.000 habitantes en el Reino Unido.

Suele afectar a pacientes de 40 a 50 años de edad, sin diferencias entre los sexos. Sin embargo, aunque Prosper Ménière describió la enfermedad que lleva su nombre hace casi 150 años, son muchos los aspectos de ella (como su etiología y su fisiopatología) que aún no se han aclarado.
Algunas de las causas propuestas de esta enfermedad en el contexto de las investigaciones más reciente:

- Predisposición genética: Al menos 5% de los pacientes con enfermedad de Ménière tienen un pariente próximo afectado también por el trastorno. Un estudio realizado por el Dr. M. Verstreken (Bélgica) sobre una amplia familia belga sugiere que la enfermedad de Ménière podría heredarse con carácter autosómico dominante. Se cree que el locus DFNA9 del gen COCH participaría en su desarrollo, lo que podría constituir un marcador potencial para la detección de los pacientes con probabilidad de desarrollar la enfermedad en algún momento de sus vidas.

- Infección vírica. Cada vez existen más pruebas de que infecciones por virus como los del grupo herpesvirus (por ejemplo, el virus del herpes simple y el citomegalovirus) causan algunos casos de enfermedad de Ménière. Varios investigadores han sugerido que la infección vírica puede desencadenar una reacción auto-inmunitaria.

- Reacción alérgica. La prevalencia de alergias es mayor en los pacientes con enfermedad de Ménière que en la población general. Por ejemplo, según una encuesta sobre 734 de estos pacientes realizada por el Dr. M. J. Derebery (EE.UU.), el 59% tenían alergias respiratorias sospechadas o confirmadas y el 40% tenían alergias alimentarias comprobadas o supuestas. Estas cifras pueden compararse con la prevalencia de la alergia en la población general, que oscila en torno al 20%, es decir significativamente mas baja que en el grupo de pacientes con Meniere.
 El Dr. J.L. Pulec (EE.UU.) sugiere que, en su opinión, la alergia es la causa de la enfermedad de Ménière en alrededor del 25% de sus pacientes. Para él, "los alimentos son los alergenos más frecuentes, especialmente el lúpulo, el ajo, el maíz, la carne de cerdo, la leche y las aceitunas".

- Otras causas. Otras causas propuestas de la enfermedad de Ménière son los traumatismos físicos, los traumatismos acústicos, la estenosis del conducto auditivo interno, la insuficiencia estrogénica y los trastornos vasculares.

De la infancia a la vejez:

Aunque la enfermedad de Ménière suele considerarse un trastorno de la edad madura, conviene recordar que también puede afectar a niños y ancianos. Así los subrayó el Dr. G. K. Rodgers (EE.UU.), quien señaló que, aunque menos del 3% de los pacientes con enfermedad de Ménière son niños, los médicos deben ser conscientes de que este proceso puede manifestarse durante la infancia. Los padres desempeñan un papel particularmente importante en el proceso diagnóstico. La Dra. S. R. Wiener-Vacher (Francia) explicó que los propios niños ignoran muchas veces algunos síntomas como por ejemplo los acúfenos, por lo que el médico debe basarse para su diagnóstico en descripciones exactas de los ataques previos y de los síntomas asociados dados por los padres. También deben estar familiarizados con los diagnósticos diferenciales, como el equivalente migrañoso y la ataxia episódica. Hubo acuerdo general en que el tratamiento de los pacientes pediátricos debe ser similar al de los adultos, reservando la cirugía para los casos auténticamente resistentes al tratamiento. El Dr. R. Häusler (Suiza) señaló que "La enfermedad de Ménière no es rara en los ancianos". En apoyo de su afirmación, presentó los hallazgos de una serie de 432 pacientes estudiados en su unidad durante los últimos 5 años. En total, 66 pacientes (15%) tenían más de 64 años. De ellos, menos de la mitad presentaban reactivaciones de un proceso instaurado bastante antes, en tanto la mayoría (61%) sufrían los primeros ataques de la enfermedad. "De hecho, el paciente más anciano de nuestro estudio sufrió su primer episodio a los 82 años de edad", comentó el Dr. Häusler. Muchas veces, el episodio se considera debido a un ictus, con el consiguiente retraso en el diagnóstico. Sin embargo, enfermedad de Ménière puede tener efectos devastadores en los ancianos, por lo que es vital diagnosticarla y tratarla lo antes posible. Por ejemplo, el 30% de los casos de nuevo diagnóstico sufrieron caídas repentinas, cuyas consecuencias (por ejemplo, fracturas, traumatismos craneoencefálicos) pueden ser especialmente nocivas en este grupo de edad. El Dr. Häusler subrayó que "los pacientes ancianos con enfermedad de Ménière deben ser tratados con precaución", ya que "los supresores vestibulares principales, como neurolépticos y antihistamínicos, a menudo no son bien tolerados por estos enfermos. Suelen obtenerse mejores resultados con los agentes antivertiginosos, como el diclorhidrato de betahistina, mientras que la cirugía sólo está indicada en una minoría de los casos".

Diagnóstico:

El diagnóstico se basa en la presencia de los síntomas típicos de la enfermedad (vértigo episódico, sensación de plenitud o presión en el oído, tinnitus e hipoacusia fluctuante.  Los tests audiométricos (audiometría) son útiles para documentar la reducción en la audición luego de un ataque y para excluir otras causas. Existen casos en los cuáles deben descartase otras condiciones que pueden provocar síntomas similares; dentro de los diagnósticos diferenciales se incluyen: migraña vestibular, neuronitis vestibular recurrente, fístula perilinfática, malformaciones congénitas del oído interno, tumores, esclerosis múltiple y menos frecuente enfermedades infecciosas como Lyme o sífilis ótica. El proceso diagnóstico usualmente incluye: audiometría, electro o videonistagmografía, Resonancia Nuclear Magnética de cerebro, electrococleografía y un mínimo análisis de sangre (FTA, ANA). Clásicamente la audiometría inicialmente muestra una pérdida auditiva en la banda de las bajas frecuencias de tipo sensorineural fluctuante. Con el avance de los años, la audiometría muestra un compromiso de todas las frecuencias.

Algunos pacientes (menos del 10%) pueden sufrir caídas repentinas (crisis de Tumarkin). Se caracterizan por episodios súbitos de caídas sin pérdida del conocimiento. Tras una de estas caídas, los pacientes se pueden levantar de inmediato y reanudar sus actividades normales. Típicamente, estos episodios se manifiestan como la sensación de ser empujados desde atrás o de un movimiento brusco en el entorno. Se cree que estas caídas se deben a una deformación mecánica repentina de la membrana otolítica, que produce activación de las neuronas motoras de la vía vestibuloespinal.

Tratamiento:

Si bien no existe una cura definitiva de la enfermedad, existen múltiples opciones terapéuticas para atenuar los síntomas. Las medidas terapéuticas pueden dividirse en tres: 1) medidas indicadas para atenuar los síntomas durante un episodio agudo de vértigo 2) medidas destinadas a prevenir las recurrencias de los ataques y en algunos casos evitar el progreso de la enfermedad y 3) tratamientos quirúrgicos y destructivos. 

Tratamiento del episodio agudo.

Para el manejo de un episodio agudo en el contexto de la enfermedad de Meniere, se pueden utilizar medicamentos destinados a por un lado, controlar los vómitos (antieméticos) y por el otro, disminuir las descargas vestibulares anormales originadas en el aparato vestibular afectado (sedantes laberínticos).

Medicación destinada a controlar los vómitos: ciertos pacientes se encuentran más limitados por las náuseas y los vómitos que por el propio vértigo. En tales casos, existen varios medicamentos que pueden ser usados, algunos son los siguientes: Metroclopramida, Clorpromacina, Ondansetrón y otros. Recordando que algunas de los anteriores pueden ser administrados por vía sublingual, rectal o intravenosa en pacientes con incapacidad de ingerir los comprimidos.

Medicación destinada a controlar el vértigo: El tratamiento farmacológico del vértigo suele acompañarse de mejoría subjetiva y disminución de las náuseas y vómitos. Dentro de este grupo farmacológico básicamente se encuentran drogas antihistamínicas anticolinérgicas y las benzodiacepinas (sedantes menores): Dimenhidrinato (Dramamine), Difenhidramina (Benadryl) así como lorazepam, Diazepan (Valium) son drogas que logran atenuar el vértigo actuando en distintos sitios del sistema nervioso central y vestibular.

Como medidas generales se recomienda permanecer en reposo en cama, mantener los ojos abiertos fijando la vista en un punto de referencia, no ingerir alimentos ni bebidas, sólo los medicamentos indicados. Una vez que el vértigo severo haya disminuido, incorpórese lentamente de la cama y para evitar deshidratación comience lentamente a ingerir pequeñas cantidades de líquido hasta lograr la mejoría completa.

Tratamiento destinado a prevenir las recurrencias.

Medidas no farmacológicas: Clásicamente la dieta baja en sal (cloruro de sodio) es indicada para evitar recurrencias en la enfermedad de Meniere, dietas de menos de 1 gr. de sodio al día son ideales en pacientes que no ingieren diuréticos. Otras recomendaciones dietarias son evitar el café, distribuir los líquidos y alimentos en formas regulares evitando los excesos. Ciertos medicamentos pueden influir negativamente en los síntomas como por ejemplo la aspirina que puede aumentar el Tinnitus.

Medidas Farmacológicas: Dentro de las medidas farmacológicas los Diuréticos son los más efectivos. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida y los diuréticos combinados como: Triamtirene/hidoclorotiazida o amiloride/hidoclorotiazida son los más frecuentemente utilizados. Estos agentes tienen la ventaja de que no requieren suplemento de potasio. La utilización de diuréticos permite al paciente ser más flexible con el manejo de la sal en la dieta.

Recientemente se han incorporado otras drogas que podrían ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados como son: Beta-Histina, Verapamilo. Así como sucede con las inyecciones transtimpánica de esteroides, existen controversias sobre la utilidad real de los mismos. 
En una revisión de la literatura Claes and Van de Heyning (1997) encontraron que únicamente los diuréticos y la betahistina mostraron eficacia a largo plazo en el control del vértigo en la enfermedad de Meniere. 

En nuestra práctica clínica, solemos prescribir 16 mg de betahistina tres veces (48mg) al día durante 2 meses a los pacientes que sufren la enfermedad de Ménière, y continuamos si el paciente lo considera favorable (aproximadamente 2 de cada tres pacientes continúa el tratamiento). Este esquema terapéutico está muy difundido a nivel mundial y, en realidad, según una encuesta de otorrinolaringólogos realizada en Inglaterra, 94% de estos profesionales prescriben betahistina a sus pacientes con enfermedad de Ménière (Smith, Sankar y otros, 2005). Otros autores recomiendan dosis mas altas y por mas tiempo.   En el caso de los pacientes para los que se evalúa un tratamiento quirúrgico, también prescribimos verapamilo en la misma dosis que se administra para la profilaxis de la migraña (véase la tabla 4) y durante un mes o más.

En el caso de los pacientes que no toleran los diuréticos mencionados, a veces resulta conveniente la administración de diuréticos que inhiben la anhidrasa carbónica, como acetazolamida o metazolamida. Es posible utilizar espironolactona en mujeres con crisis perimenstruales. Los bloqueadores de los canales de calcio, como verapamilo, también pueden ser beneficiosos, aunque se dispone de muy pocos estudios formales sobre su eficacia (Lassen, Hirsch y otros, 1996). Suele desalentarse el uso diario de supresores vestibulares (como por ejemple el Dramamine) como tratamiento profiláctico por temor a que perjudiquen la compensación vestibular. Algunos autores recomiendan un tratamiento corto con esteroides, en especial si se está evaluando un procedimiento quirúrgico (Shea, 1993).

Tratamientos Quirúrgicos y destructivos.

Los tratamientos destructivos del oído interno como, el tratamiento quirúrgico y las inyecciones de gentamicina vía transtimpánica se reservan para pacientes con episodios recurrentes de vértigo que alteran significativamente la calidad de vida de paciente.  Dentro de las medidas quirúrgicas existe una amplia variedad, desde las más radicales como la Laberintectomía hasta más selectivas como la neurectomía vestibular. El tercer procedimiento, es el shunt endolinfático (que permite descomprimir la elevada presión en el oído interno). Actualmente el procedimiento destructivo más popular son las inyecciones transtimpánica con gentamicina (la gentamicina es un antibiótico que resulta tóxico para las células ciliadas del aparato vestibular, sin afectar o haciéndolo en menor medida, a las células ciliadas cocleares de la audición). En 1997, Driscoll informó que una dosis única de gentamicina intratimpánica eliminó el vértigo recurrente en 84% de sus pacientes (Driscoll, Kasperbauer y otros, 1997). Este procedimiento posibilitó el control del vértigo cuando los tratamientos farmacológicos fracasaron.

Sercan y colaboradores, informaron que dosis bajas de gentamicina aplicadas en forma intratimpánica demostraron ser eficaz y segura en pacientes con Ménière intratables o resistentes al tratamiento médico habitual. Un test denominado cVEMP obtenidos en segunda semana después del tratamiento con gentamicina fueron predictores positivos de buen control de los vértigos a los 6 meses del tratamiento intratimpánico. Sercan God, et al. 2010 (ver la sección de estudio delas alteracones vestibulares).

El siguiente cVEMP tomado a un paciente con enfermedad de Meniere del oído derecho,  a las 3 semanas de la aplicación de getamicina intra-timpánica, muestra una desaparición de las curvas normales del lado derecho, que sí son claramente visibles en el oído izquierdo (latencias P1,N1). Estudio Realizado en nuestro laboratorio.

La indicación de cada uno de los procedimientos destructivos debe ser individualizada de acuerdo a: la experiencia del cirujano, la presencia o no de audición remanente, el compromiso uni o bilateral, y el riesgo quirúrgico propio del paciente.

Otros procedimientos como las inyecciones transtimpánica de esteroides y la colocación de un tubo de ventilación del oído medio, no han demostrado científicamente ser efectivos y se encuentran en revisión.

¿Pueden conducir vehículos los pacientes con enfermedad de Ménière?
Los pacientes pueden conducir vehículos si el trastorno no implica crisis de vértigo repentinas y/o incapacitantes. Si las crisis son incapacitantes se considera que los pacientes no son aptos para conducir hasta que éstas hayan cesado durante un mínimo de tres meses. La presencia de crisis súbitas de caídas o vértigo (es decir sin previo aviso) deberían contraindicar el manejo de vehículos.

Para información mas actualizada sobre el tratamiento del Meniere vaya a la página "TRATAMIENTO MEDICO DEL VERTIGO"

Casos Clínicos:

El gráfico muestra cuatro audiometrías en distintas fechas de un mismo paciente con enfermedad de Meniere. Puede observase un típica fluctuación auditivo del oído izquierdo (linea azul).

Ataque de Meniere - episodio de vértigo:

El siguiente video muestra el ojo izquierdo (visto con cámara infrarroja) durante una ataque de vértigo en un paciente con enfermedad de Meniere, también llamado ataque de Meniere.  Notará que el nistagmus va hacia la derecha, es decir el oído derecho está irritado o hipervalente. Luego del ataque el vértigo y el nistagmus desaparece. El episodio agudo se acompaño de vómitos, sudoración fría, palidez e inestabiliad.  

Un hallazgo observado en la clínica practica y descripto por algunos autores  es que en el hidrops endolinfático (Meniere) puede existir una disociación entre el nistagmus pos agitación cefálica y el inducido por la vibración. Normalmente la vibración y la agitación cefálica inducen un nistagmus en la misma dirección, como reflejo de la asimetría vestibular. El nistagmus bate habitualmente hacia el oído sano. En el caso de una enfermedad de Meniere puede haber un nistagmus pos agitación hacia un lado y por vibración hacia el otro. También puede haber un nistagmus pos agitación en ausencia de uno inducido por vibración. Vea el siguiente video. Para mas información vea la parte de maniobras semiológicas.

Un caso mas claro en el siguiente video.

Dissociation between neck vibration and head shaking test

Comentario optimista:

No siempre el daño vestibular es irreversible en le Enfermedad de Meniere!. En el siguiente estudio de vHIT, se puede apreciar que luego de un par de crisis severas que afectaron el oído izquierdo se produce un daño inicial (a las 3 horas), con ganancias muy bajas en este caso de 0,28. Sin embargo,  una vez que la enfermedad se ha controlado, en forma progresiva y sostenida se produce una recuperación funcional de ese laberinto, semana tras semana y a las 2 semanas se recuperó en forma significativa la ganancia hasta 0,78. Recordando que los valores  de ganancias en un oído normal son del orden de 0,95.  Lo mismo ha sido documentado extensamente en la bibliografía en parte auditiva, con recuperaciones significativas de la audición luego de logrado el control de la enfermedad. En resumen, el daño celular en la enfermedad de Meniere clásica, es en parte reversible, aunque sin el tratamiento adecuado y  con el tiempo, la lesión puede hacerse fija.

Lo novedoso en la actualidad es que podemos medir en forma expedita (on-line) la función vestibular,  en forma tan o más rápida que lo hacemos en las pruebas auditivas.

Publicaciones científicas recientes sobre Enfermedad de Meniere:

Es o no efectiva la Betahistina para el vértigo

Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 Jun 19.

Meta-analysis of clinical studies with betahistine in Ménière's disease and vestibular vertigo.

El autro de este trabajo, realizó un meta análisis sobre 12 artículos, con la particularidad que evaluó la percepción del investigador de cada estudio sobre la eficacia de la Betahistina, tanto en enfermedad de Meniere como en otros problemas vestibulares. Según el autor del metaanalisis la droga en cuestión sería efectiva en la enfermedad de Meniere como en otros problemas vestibulares. Podría haber conflicto de interés del autor del trabajo.

El mareo generado al leer en un automóvil puede ayudar a diferenciar entre la Migraña vestibular y la enfermedad de Meniere.

Laryngoscope. 2013 Jul 1. doi: 10.1002/lary.24285. [Epub ahead of print]

Motion sensitivity and caloric responsiveness in vestibular migraine and meniere's disease.

Autores : Sharon JD, Hullar TE.

Uno de los diagnósticos diferenciales mas comunes con la enfermedad de Meniere es la Migraña vestibular.

Este estudio se comparó la sensibilidad al movimiento auto-percibida (utilizando un cuestionario específico-MSQ) entre 3 grupos: pacientes con migraña vestibular, pacientes con Meniere y controles sanos. Se concluyó que los pacientes con migraña vestibular presentaron mayor sensibilidad al movimiento (especialmente al leer en el automóvil sufrían  mas mareos que los que sufrían Meniere) Esto puede ser utilizado como una ayuda clínica para su diferenciación en el consultorio.

 

Positive pressure therapy for Ménière's disease or syndrome.

van Sonsbeek S, Pullens B, van Benthem PP.

Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 10;3:CD008419. [Epub ahead of print]

Una reciente revisión de Cochrane Database (2015) mostró que NO hay evidencia científica suficiente que muestre que la terapia con “presión positiva” sea eficaz para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad de Ménière. Más aún, hay alguna evidencia de calidad moderada, que mostró que los niveles de audición son PEORES en los pacientes que utilizan esta terapia. El dispositivo de terapia de presión positiva es mínimamente invasivo. Sin embargo, con el fin de usarlo, se debe instalar un tubo de timpanostomía (perforación timpánica), con los RIESGOS asociados. Estos incluyen los riesgos de la anestesia, los riesgos generales de cualquier cirugía junto con riesgos específicos locales de otorrea y timpanoesclerosis. A pesar de estos potenciales riesgos, no se observaron complicaciones o efectos adversos en ninguno de los estudios incluidos.

Tratamiento de la Enfermedad de Meniere (Versión en Ingles)

Ménière’s Disease

Ménière's disease is the second most common cause of vertigo of otologic origin and is classically attributed to dilation and periodic rupture of the endolymphatic compartment of the inner ear. The pathognomonic symptoms include episodic vertigo, ipsilateral fluctuating hearing loss, aural fullness and tinnitus¹¹. The treatment should therefore address these symptoms, i.e. stop vertigo attacks, abolish tinnitus and reverse or preserve the hearing loss. Clinically the pharmacological treatment is addressed at the acute episode management, prevention of new attacks and the treatment of audio-vestibular dysfunction. There is no consensus on prophylaxis of Ménière's syndrome, with major differences between the U.S. and Europe regarding whether betahistine offers therapeutic benefits (see prevention of attack).
The treatment during the attack is symptomatic and similar to other etiologies of spontaneous vertigo, with vestibular suppressors and antiemetics being the most appropriated strategies.
Irrespective of the prophylactic treatment used, remission may eventually occur in 60% to 80% of cases^12-13. At start, patients should follow dietary salt restriction (1-2 gram salt diet) and adequate hydration (35 ml/kg of liquids). Patients should also avoid caffeine and stop smoking. If the patient does not achieve a good control of symptoms by following this regimen, a mild diuretic, such as Dyazide® or Maxide® (hydrochlorothiazide-triamterene), may reduce the frequency of attacks14. It should be noted that diuretics may cause significant hyponatremia and low blood pressure, especially in the elderly and in those who are already on salt-restricted diets.
This treatment with betahistine regimen is widespread worldwide, with a survey in England reporting that 94% of ENT surgeons prescribe betahistine to their Ménière's patients¹⁴. The underlying mode of action is believed to be through increased inner-ear blood flow, with local vasodilation and increased permeability, thereby relieving pressure from the inner ear. A long-term high-dose treatment with betahistine (at least 48 mg three times daily), has shown a significant effect on the frequency of the attacks¹⁵.
Some patients also respond well to corticoids. Studies on transtympanic steroids have shown evidence of good preservation of hearing and tinnitus control with substantial decrease in the number of vertigo spells¹⁶. Before considering nonconservative measures, using transtympanic steroids could be a good approach in patients refractory to betahistine, those with bilateral Ménière’s and those with relatively good hearing in the affected ear.
Patients with Ménière’s disease may become disabled by recurrent vertigo; in this situation surgical treatment to inactivate all or part of the labyrinth could correctly be indicated.
In recent years, Ménière’s treatment has been revolutionized by the use of transtympanic “low-dose gentamicin.” In 1997, Driscoll reported that a single dose of gentamicin through the eardrum eliminated recurrent vertigo in 84% of his patients¹⁷. This procedure has made it possible to control vertigo after other drug treatments have failed.
There is not much evidence that treatment of chronic audio-vestibular dysfunction prevents further progression of hearing loss. Hearing aids and vestibular rehabilitation could be indicated.
- See more at: http://vestibular.org/understanding-vestibular-disorders/treatment/vestibular-medication#sthash.SpkXn8OH.dpuf

Ménière's disease is the second most common cause of vertigo of otologic origin and is classically attributed to dilation and periodic rupture of the endolymphatic compartment of the inner ear. The pathognomonic symptoms include episodic vertigo, ipsilateral fluctuating hearing loss, aural fullness and tinnitus11. The treatment should therefore address these symptoms, i.e. stop vertigo attacks, abolish tinnitus and reverse or preserve the hearing loss. Clinically the pharmacological treatment is addressed at the acute episode management, prevention of new attacks and the treatment of audio-vestibular dysfunction. There is no consensus on prophylaxis of Ménière's syndrome, with major differences between the U.S. and Europe regarding whether betahistine offers therapeutic benefits (see prevention of attack).
The treatment during the attack is symptomatic and similar to other etiologies of spontaneous vertigo, with vestibular suppressors and antiemetics being the most appropriated strategies.Irrespective of the prophylactic treatment used, remission may eventually occur in 60% to 80% of cases (2,3). At start, patients should follow dietary salt restriction (1-2 gram salt diet) and adequate hydration (35 ml/kg of liquids). Patients should also avoid caffeine and stop smoking. If the patient does not achieve a good control of symptoms by following this regimen, a mild diuretic, such as Dyazide® or Maxide® (hydrochlorothiazide-triamterene), may reduce the frequency of attacks14. It should be noted that diuretics may cause significant hyponatremia and low blood pressure, especially in the elderly and in those who are already on salt-restricted diets.
This treatment with betahistine regimen is widespread worldwide, with a survey in England reporting that 94% of ENT surgeons prescribe betahistine to their Ménière's patients (4). The underlying mode of action is believed to be through increased inner-ear blood flow, with local vasodilation and increased permeability, thereby relieving pressure from the inner ear. A long-term high-dose treatment with betahistine (at least 48 mg three times daily), has shown a significant effect on the frequency of the attacks (5).
Some patients also respond well to corticoids. Studies on transtympanic steroids have shown evidence of good preservation of hearing and tinnitus control with substantial decrease in the number of vertigo spells (6). Before considering nonconservative measures, using transtympanic steroids could be a good approach in patients refractory to betahistine, those with bilateral Ménière’s and those with relatively good hearing in the affected ear.
Patients with Ménière’s disease may become disabled by recurrent vertigo; in this situation surgical treatment to inactivate all or part of the labyrinth could correctly be indicated.
In recent years, Ménière’s treatment has been revolutionized by the use of transtympanic “low-dose gentamicin.” In 1997, Driscoll reported that a single dose of gentamicin through the eardrum eliminated recurrent vertigo in 84% of his patients (7). This procedure has made it possible to control vertigo after other drug treatments have failed.
There is not much evidence that treatment of chronic audio-vestibular dysfunction prevents further progression of hearing loss. Hearing aids and vestibular rehabilitation could be indicated.

References:
2 Torok N. Old and new in Ménière disease. Laryngoscope. 1977;87(11):1870-1877.
3 Ruckenstein MJ, Rutka JA, Hawke M. The treatment of Ménière's disease: Torok revisited. Laryngoscope. 1991;101(2):211-218.
4 Smith WK, Sankar V, Pfleiderer AG. A national survey amongst UK otolaryngologists regarding the treatment of Ménière's disease. J Laryngol Otol. 2005;119(2):102-105.
5 Strupp M, Hupert D, Frenzel C, et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Ménière's disease—comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol. 2008;128(5):520-524.
6 Herraiz C, Plaza G, Aparicio JM, et al. Transtympanic steroids for Ménière's disease. Otol Neurotol. 2010;31(1):162-167.
7 Driscoll CL, Kasperbauer JL, Facer GW, Harner SG, Beatty CW. Low-dose intratympanic gentamicin and the treatment of Ménière's disease: preliminary results. Laryngoscope. 1997;107(1):83-89.

Artículos recientes sobre las consecuencias vestibulares de los ataques de Meniere:

 

Case Rep Otolaryngol. 2016;2016:2427983. doi: 10.1155/2016/2427983. Epub 2016 Nov 28.

Intra-Attack Vestibuloocular Reflex Changes in Ménière's Disease. 

Yacovino DA¹, Finlay JB².

Abstract

Ménière's attack has been shown to temporarily alter the vestibuloocular reflex (VOR). A patient with unilateral Ménière's disease was serially evaluated with the video Head Impulse Test during single, untreated episodes of acute vertigo. Spontaneous nystagmus activity was concurrently recorded in order to establish the three typical phases of Ménière's attack (irritative, paralytic, and recovery) and correlate them with VOR performance. The onset of attack was associated with a quick change in VOR gain on the side of the affected ear. While a rapidly progressive reduction of the VOR was evident at the paralytic nystagmus phase, in the recovery phase the VOR gain returned to normal and the direction of the previous nystagmus reversed. The membrane rupture potassium intoxication theory provides a good foundation with which to explain these dynamic VOR changes and the observed triphasic direction behavior of the spontaneous nystagmus. We additionally postulated that endolymphatic fluid displacement could have a synergic effect during the earliest phase of attack.

Otol Neurotol. 2017 Feb;38(2):244-247. doi: 10.1097/MAO.0000000000001298.

Fluctuating Vestibulo-Ocular Reflex in Ménière's Disease.

Yacovino DA¹, Hain TC, Musazzi M.

Abstract

OBJECTIVES:To describe the fluctuating high velocity vestibular ocular-reflex (VOR) during the Ménière's attacks and correlate those features with pathophysiology.

PATIENTS:A patient with unilateral Ménière's disease (MD) was evaluated closely during and after acute vertigo episodes.

MAIN OUTCOME MEASURES:The spontaneous nystagmus and the dynamic VOR changes were measured by the video head impulse test (VHIT) at different stages of the vertigo crisis and during the quiescent phase of the condition.

RESULTS:During the Ménière's attack, the VOR gain showed large changes on the affected side; however, on recovery a return to the normal value was evident. The VOR gain also showed fluctuation on follow up, paralleling symptoms. The greatest reduction of the VOR was during the paralytic nystagmus phase.

CONCLUSIONS: The present case documents rapid vestibular fluctuation documented with VHIT testing in MD. The ionic-chemical perilymphatic intoxication and the endolymphatic space collapse due to membrane rupture could explain those features. VHIT fluctuation is a promising tool for diagnosis of patients with episodic vestibular symptoms.

Mas información : 
http://vestibular.org/understanding-vestibular-disorders/treatment/vestibular-medication

http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/menieres/menieres_spanish.html

La información contenida en este artículo tiene la intención de educar al lector específicamente acerca de la condición médica llamada Enfermedad de Meniere. Esto no substituye la correcta evaluación, el diagnostico y la asistencia medica que puede ofrecer un profesional de la salud calificado.