DEL OLVIDO A LA AMNESIA
MEMORIA
Durante bastante
tiempo muchos psicólogos, principalmente norteamericanos se resistían a creer
que las investigaciones neurofisiológicas pudieran ser útiles para el estudio
de la conducta humana.
La llamada
escuela conductista centró sus observaciones en el estudio de la conducta de
los organismos y
su
relación con el entorno. Fue el psicólogo canadiense Donald Hebbe el que
mediante experimentos en animales fue describiendo las bases neurofisiológicas
del aprendizaje y de la conducta, la transmisión sináptica de los impulsos y
sus modificaciones confirmando así las ideas geniales de Cajal.
El primero en
demostrar que algunos de los procesos de memoria están localizados en el
cerebro fue el neurocirujano canadiense Penfield al operar enfermos con
epilepsia temporal.
Desde entonces
los conocimientos neurofisiológicos han avanzado considerablemente sobre todo
en la pasada década del estudio del cerebro patrocinada por el gobierno
norteamericano desde 1990.
La genética, la
biología molecular y las modernas técnicas de diagnóstico por imágenes han
impulsado
considerablemente
nuestros conocimientos sobre la memoria y sus bases neurofisiológicas.
En la actualidad se
están produciendo considerables avances en el conocimiento de las causas y
mecanismos de muchas enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de
Alzheimer.
La literatura
sobre los procesos mnésicos y sus trastornos ha proliferado en los últimos
años, particularmente desde el advenimiento de las recientes técnicas de
neuroimágenes. Sin embargo, las controversias acerca de las diferentes etapas
del procesamiento de la memoria permanecen aún siendo el objetivo de numerosos
grupos de investigadores.
Describiré en
esta breve revisión la memoria como proceso y sus diferentes tipos, los más
importantes síndromes amnésicos y posteriormente haré referencia sobre las
teorías neuropsicológicas actualmente implicadas.
Introducción
La mayoría de los
organismos pueden cambiar en respuesta a los hechos que ocurren durante su
vida. Esta capacidad adaptativa les da a los seres vivos la habilidad de
aprender y de recordar. La memoria es una de las funciones centrales de la
actividad intelectual y es la base de nuestro conocimiento. El aprendizaje es
el proceso de adquirir nueva información, mientras que la memoria se refiere a
la persistencia del aprendizaje en un estado que pueda ser utilizado más tarde,
pudiendo ser definida como el depósito de conductas potenciales
aprendidas en el
tiempo.
Las quejas sobre
la falta de memoria son muy frecuentes entre los pacientes neurológicos y
psiquiátricos.
Esta
sintomatología se relaciona al hecho de que la memoria es esencial para todos
los aspectos de la vida diaria y así cualquier trastorno del humor o de la cognición puede afectar el aprendizaje y el recuerdo.
La memoria es una
función del cerebro y, a la vez, un
fenómeno de la mente que permite al
organismo codificar, almacenar y evocar la información del pasado. Surge como
resultado de las conexiones sinápticas repetitivas
entre las neuronas, lo que crea redes neuronales (la llamada potenciación a largo plazo).
La memoria se
clasifica convencionalmente en: memoria a corto
plazo
(consecuencia de la simple excitación de la sinapsis para reforzarla o
sensibilizarla transitoriamente) y memoria a largo
plazo
(consecuencia de un reforzamiento permanente de la sinapsis gracias a la
activación de ciertos genes y a la síntesis
de las proteínas
correspondientes). El hipocampo es la parte del
cerebro relacionada a la memoria y aprendizaje.
Un ejemplo que sustenta
lo antes mencionado es la enfermedad de Alzheimer que ataca las neuronas del
hipocampo lo que causa que la persona vaya perdiendo memoria y no recuerde en
muchas ocasiones ni a sus familiares.
En términos
prácticos, la memoria (o, mejor, los recuerdos) son la expresión de que ha
ocurrido un aprendizaje. De ahí que los
procesos de memoria y de aprendizaje sean difíciles de estudiar por separado.
El cerebro humano
de un individuo adulto estándar contiene unos 100.000 millones de neuronas y unos 100
billones de interconexiones (sinapsis) entre éstas.
Aunque a ciencia cierta nadie sabe la capacidad de memoria del cerebro.
Memoria a corto plazo
La memoria a
corto plazo es el sistema donde el individuo maneja la información a partir de
la cual está interactuando con el ambiente. Se limita aproximadamente 7±2
unidades de información (span de memoria).
Esta limitación
de capacidad se pone de manifiesto en los efectos de Primicia y ultimidad.
Cuando a un grupo de personas se le presenta una lista de elementos para que
sean memorizados, al cabo de un tiempo breve recuerdan con mayor facilidad
aquellos ítems que se presentaron al principio (primacía) o los que se
presentaron al final (recencia) de la lista, pero no los intermedios.
El «efecto de
primicia» disminuye al aumentar la longitud de la lista, no así el de
ultimidad. La explicación que se da a estos datos es que las personas pueden
repasar mentalmente los primeros elementos hasta almacenarlos en la memoria a
largo plazo, y en cambio no pueden procesar los elementos intermedios. Los
últimos ítems, por su parte, permanecen en la memoria operativa, por lo que
estarían accesibles a la hora de recordar la lista.
Las funciones
generales de este sistema de memoria son la retención de la información, el
apoyo en el aprendizaje de nuevo conocimiento, la formulación de metas
inmediatas y la resolución de problemas. Debido a las limitaciones de
capacidad, cuando una persona realice una determinada función, las demás no se
podrán llevar a cabo en ese momento.
Subsistemas
La memoria operativa
o memoria de trabajo está formada por varios subsistemas, a saber: un sistema
supervisor (el ejecutivo central) y dos almacenes secundarios especializados en
información verbal (el bucle articulatorio) y visual o espacial (la agenda
visoespacial).
El ejecutivo
central coordina los recursos del sistema y los distribuye por diferentes
almacenes, denominados esclavos, según la función que se pretenda llevar a
cabo. Se centra, por lo tanto, en tareas activas de control sobre los elementos
pasivos del sistema; en este caso, los almacenes de información.
El lazo
articulatorio o bucle fonológico, se encarga del almacenamiento pasivo y
mantenimiento activo de información verbal hablada. El primer proceso hace que
la información se pierda en un breve lapso, mientras que el segundo
—repetición— permite refrescar la información temporal. Además, es responsable
de la transformación automática del lenguaje presentado de forma visual a su
forma fonológica, por lo que, a efectos prácticos, procesa la totalidad de la información
verbal.
La agenda
visoespacial es el almacén del sistema que trabaja con elementos de carácter
visual o espacial. Como el anterior, su tarea consiste en guardar este tipo de
información.
Memoria a largo plazo
La memoria a
largo plazo (MLP) es un almacén al que se hace referencia cuando comúnmente
hablamos de memoria en general. Es en donde se almacenan los recuerdos vividos,
nuestro conocimiento acerca del mundo, imágenes, conceptos, estrategias de
actuación, etc.
Dispone de
capacidad desconocida y contiene información de distinta naturaleza. Se
considera la base de datos en la que se inserta la información a través de la
«memoria operativa», para usarla posteriormente.
Clasificación
Una primera
distinción dentro de la MLP es la que se establece entre la «memoria
declarativa» y la «memoria procedural». La «memoria declarativa» es aquélla en
la que se almacena información sobre hechos, mientras que la «memoria procedural»
sirve para almacenar información acerca de procedimientos que permiten
interactuar con el medio ambiente, pero cuya puesta en marcha tiene lugar de
manera inconsciente o automática, resultando prácticamente imposible su
verbalización.
Memoria procedural (implícita)
La «memoria
procedural puede considerarse un sistema de ejecución, implicado en el
aprendizaje de distintos tipos de habilidades. Por el contrario, éstas se
activan de modo automático, como una secuencia de pautas de actuación, ante las
demandas de una tarea. Consisten en una serie de actos motores/cognitivos que
llevamos a cabo de modo inconsciente.
El aprendizaje de
estas habilidades se adquiere de modo gradual, principalmente a través de la
ejecución y la retroalimentación que se obtenga; sin embargo, también pueden
influir las instrucciones (sistema declarativo) o la imitación (mímica). El
grado de adquisición de estas habilidades depende de la cantidad de tiempo
empleado en practicarlas, así como del tipo de entrenamiento que se lleve a cabo.
Las
características de esta memoria son importantes al tratar de desarrollar una
serie de reglas que permitan obtener una buena ejecución en una tarea.
Memoria declarativa (explícita)
La «memoria
declarativa» contiene información referida al conocimiento sobre el mundo (memoria
semántica) y sobre las experiencias vividas por cada persona (memoria episódica).
La «memoria
semántica» da cuenta de un almacén de conocimientos acerca de los significados
de las palabras y de las relaciones entre estos significados, y constituye una
especie de diccionario mental, mientras que la «memoria episódica» representa
eventos o sucesos que reflejan detalles de la situación vivida y no solamente
el significado.
La organización
de los contenidos en la «memoria episódica» está sujeta a parámetros
espacio-temporales; esto es, los eventos que se recuerdan representan los
momentos y lugares en que se presentaron. Sin embargo, la información
representada en la «memoria semántica» sigue una pauta conceptual, de manera
que las relaciones entre los conceptos se organizan en función de su
significado.
Otra
característica que diferencia ambos tipos de representación se refiere a que
los eventos almacenados en la «memoria episódica» son aquellos que se han
codificado de manera explícita, mientras que la «memoria semántica» posee una
capacidad inferencial y es capaz de manejar y generar nueva información que
nunca se haya aprendido explícitamente, pero que se halla implícita en sus
contenidos (entender el significado de una nueva frase o de un nuevo concepto
utilizando palabras ya conocidas).
Los recuerdos
Los recuerdos son
imágenes del pasado que se archivan en la memoria. Nos sirven para traer al
presente algo o a alguien. Se definen también como una reproducción de algo
anteriormente aprendido o vivido, por lo que están vinculados directamente con
la experiencia.
Las conexiones
neuronales de la corteza son estimuladas por la información y se fortalecen y
vinculan al contexto emocional en que se formaron. Una vez codificadas residen
en la región de la corteza en la que la información fue percibida y procesada.
Cuando sea necesario, o suscitado por la emoción, esa memoria se activa para
utilizarse como memoria de trabajo.
AMNESIA Y SUS VARIEDADES
La amnesia es un
síndrome neurológico caracterizado por deterioro en la habilidad de aprender nueva información en un paciente cuya atención es normal y el
resto de sus funciones cognitivas están intactas. Una gran variedad de causas
pueden originar síndromes amnésicos, incluyendo el síndrome de Korsakoff,
encefalitis herpética , hipoxia severa, lesiones cerebro vasculares,
traumatismo de cráneo, tumores , lesiones de cerebro basal anterior y
demencias.
El síndrome de
Korsakoff es el resultado de una depleción nutricional ( deficiencia de
tiamina). Korsakoff describió esta condición como consecuencia del abuso de
alcohol o de un gran número de otras etiologías. Desde el punto de vista
neuropsicológico, la memoria de corto plazo está intacta, pero la memoria de
largo plazo se encuentra severamente afectada, existiendo importante
confabulación de relleno. Los pacientes tienen severas dificultades en recordar
la secuencia temporal de los eventos y se encuentran desorientados en tiempo.
Existe generalmente una pérdida de memoria retrógrada, la cual
característicamente se extiende por años o décadas.
El trastorno, a
veces puede tener un desarrollo
insidioso, y no siempre seguir a una Encefalopatía de Wernicke. Las
características neuropatológicas del síndrome Wernicke- Korsakoff consisten en
pérdida neuronal, microhemorragias y gliosis de la sustancia gris
paraventricular y periacueductal . Además existe evidencia neuropatológica de
atrofia cortical generalizada, particularmente involucrando los lóbulos
frontales. Esta característica se asocia a la evidencia neuropsicológica de
“disfunción frontal o ejecutiva” en los pacientes con Korsakoff. Victor et al
reportó que un 25% de los pacientes con Korsakoff se recuperaron, un 50% mostró
mejoría a través del tiempo y un 25% permaneció sin cambios.
Otra variante de síndrome
amnésico es la encefalitis herpética. Característicamente, comienza en forma
aguda con fiebre, cefalea y nauseas, asociados a cambios de conducta. Los
trastornos de memoria crónicos de la encefalitis herpética son similares a los
hallados en el síndrome de Korsakoff, consistentes con el hecho de la
existencia de múltiples conexiones neurales
entre el tálamo, los cuerpos mamilares y el hipocampo. La encefalitis,
como el trauma de cráneo, habitualmente implica daño de estructuras del cerebro
basal anterior; estructuras que otorgan salidas colinérgicas hacia el
hipocampo, pudiendo verse exacerbado el daño mnésico. Kopelman et al, no han
encontrado diferencias entre pacientes
con Korsakoff y pacientes con encefalitis herpética en términos de “olvido
acelerado”. La memoria semántica se encuentra comúnmente afectada como resultado del compromiso del lóbulo
temporal infero-lateral izquierdo, ocasionando trastornos en la denominación,
en la lectura (dislexia de superficie) y
en otros aspectos de la memoria semántico-lexical. El daño del lóbulo temporal
derecho puede ocasionar severos trastornos en la memoria del reconocimiento de
rostros o el conocimiento de gente. Los pacientes con Herpes muestran mejor
“insight” hacia la naturaleza de su trastorno y si bien presentan amnesia
retrógrada, ésta se caracteriza por mayor compromiso de las “memorias más
tempranas”.
Los estudios
neuropatológicos y de neuroimágenes muestran severas alteraciones de los
lóbulos temporales, asociados con pérdida de volumen, hemorragias y o edema.
Ocasionalmente, los cambios pueden se unilaterales. A menudo hay evidencia de
alteraciones frontales, más comúnmente en regiones orbito-frontales, sumado a
grado variable de atrofia cortical. Las estructuras temporales mediales están
severamente afectadas, incluyendo el hipocampo, la amígdala y las cortezas
entorrinal, perirrinal y parahipocampal. La
hipoxia severa (producto de intoxicación por monóxido de carbono,
envenenamiento, paro cardiorespiratorio o intentos de suicidio) puede ocasionar
un síndrome anmésico.
Se ha reportado
severa pérdida de células piramidales en la región CA1 del hipocampo bilateral
, atrofia de estructuras temporales mediales, talámicas y recientes cambios
tróficos en la región del fornix.
Los trastornos vasculares pueden afectar la
memoria cuando se comprometen diversas estructuras. La región anterior del
tálamo está irrigada por las arterias paramedianas o polares, ramas de la
circulación cerebral posterior. Una lesión única del tálamo anterior produce amnesia anterógrada (AA) con mínima
amnesia retrógrada (AR). Casos de amnesia retrógrada más extensa o de demencia
han sido descriptos, cuando las lesiones se extienden hacia las proyecciones
frontocorticales.
El hipocampo está
irrigado por las arterias coroidales anteriores y posteriores, ramas de la
carótida interna y de la arteria cerebral posterior, respectivamente. Los
infartos unilaterales ocasionan amnesia modalidad específica (para material
verbal o visual) y el daño bilateral amnesia global. El retroesplenium también
está suplido por la arteria cerebral posterior, y los infartos o hemorragias,
pueden producir amnesia por disrupción de las conexiones hacia el tálamo
anterior y las cortezas entorrinal y parahipocampal. La hemorragia
subaracnoidea aneurismática puede resultar de pérdida de memoria. La ruptura de
aneurismas de la arteria comunicante anterior puede comprometer estructuras del
cerebro basal , dañando los núcleos septales y /o regiones
fronto-medio-ventrales, determinando la
persistencia del síndrome amnésico y/o su impacto funcional.
La injuria de
cráneo puede ocasionar amnesia transitoria o persistente. El daño de memoria
puede ser consecuencia de lesiones focales (frontales o temporales anteriores)
o difusas. La amnesia postraumática (APT) es el reflejo de patología cerebral
no focal, en particular, de fuerzas rotacionales que ocasionan injuria axonal
difusa. El resultado de los cambios intraxonales llevan a fallas en el
transporte axoplásmico, edema axonal y consecuentemente, a desconexión,
de-aferentización y pérdida de botones sinápticos en horas o días. King en
1997, ha reportado que el tiempo de duración de la APT es predictivo del resultado final cognitivo,
psiquiátrico y social. La APT debe distinguirse del trastorno de memoria
anterógrada persistente, el cuál puede ser detectado en los tests cognitivos
luego de haber finalizado el período de APT. Amnesia Retrógrada
desproporcionada ha sido descripta, particularmente en asociación con daño frontal o temporal anterior.
La amnesia global transitoria (AGT) es el
resultado de una disfunción transitoria de circuitos límbicohipocampales. A
veces está precedido por cefalea, nauseas, stress, procedimientos médicos,
emociones intensas o ejercicio vigoroso. Hogdes y Ward (1989) reportaron que la duración mínima de
AGT era de 4 y la máxima de 12 horas. Un 25% de sus casos, tenía historia de
migraña y un 7% desarrolló crisis epilépticas en ausencia de antecedentes
comiciales. No hubo asociación con factores de riesgo vascular, ni con ataques
isquémicos transitorios y en un 70% de los casos, la etiología permaneció no
clara. Durante los episodios, los pacientes muestran preservación de la
identidad personal , profunda amnesia anterógrada (verbal y no verbal) y un
período variable de amnesia retrógrada con mayor compromiso del recuerdo de
episodios que de hechos. Luego del ataque, Squire en 1989 reportó una completa recuperación luego de
algunas semanas.
Existe una
entidad conocida como Amnesia epiléptica transitoria que se caracteriza por
episodios breves de pérdida de memoria de menos de una hora y múltiples
ataques. A menudo, el EEG y la TC son normales, sin embargo las bases
comiciales pueden detectarse en EEG de sueño. La mayoría de los pacientes se
quejan de “lagunas” en su “memoria del pasado”. Numerosos investigadores lo ha
interpretado como producto de fallas en la codificación de ítems específicos de
la memoria autobiográfica, resultado de actividad comicial no detectada en el
pasado.
Las causas
psicológicas de pérdida de memoria pueden adoptar la forma de “amnesia global” o de “amnesia situación
específica”, habitualmente con una profunda pérdida de las memorias “más
remotas” alterando el sentido de la identidad personal. En la mayoría de los
casos reportados, el conocimiento semántico y la memoria para habilidades
procedurales permanecieron intactas,
excepto excepciones.
Los trastornos
mnésicos son encontrados como base de las demencias, pero por definición, estos se acompañan de un
deterioro neuropsicológico más global de las funciones cerebrales superiores.
La pérdida de memoria aparece en el envejecimiento y en las demencias, pero los
patrones clínicos son cualitativa y cuantitativamente diferentes, como veremos
en la sección olvidos normales y olvidos patológicos.
PRESERVACIÓN DE LA MEMORIA MUSICAL EN UN SINDROME AMNÉSICO
Introducción:
Los síndromes amnésicos pueden resultar de numerosas condiciones
neurológicas : daño hipocampal (Scoville y Milner, 1957), encefalitis (Cermak y
O´Connor, 1983, Damasio, Eslinger, Damasio, Van Hoesen, Cornell, 1985,
Warrington y McCarthy, 1988), lesiones talámicas (Squire y Moore, 1979) y
síndrome de Korsakoff (Butters, 1979).
Estos se caracterizan
por presentar: 1) severa dificultad en aprender y recordar nueva información,
2) memoria de corto plazo normal, 3) y generalmente un período de amnesia
retrógrada. Habitualmente, la memoria procedural y la memoria semántica se
encuentran intactas ( Scoville y col, 1954) . Han sido descriptos pacientes con
alteración de la memoria semántica y
conservación de la memoria episódica.( Hodges, Patterson, Oxbury y Funnell, 1992). También se han
publicado déficits selectivos de la memoria semántica visual con preservación
del conocimiento semántico verbal, como se observa en las agnosias visuales
asociativas ( Farah, 1990). El patrón inverso, se encontró en sujetos que
conservaban el conocimiento semántico visual, pero habían perdido la
habilidad de acceder al significado del
lenguaje escrito o hablado ( Warrington y McCarthy, 1983), siendo también
posible perder la información semántica a través de todas las modalidades
(Sartori y Job, 1988). Por lo tanto, resulta común observar en los síndromes
amnésicos, disociación de los diferentes tipos de memoria y de sus distintas
modalidades. Sin embargo, son escasas las descripciones en la literatura acerca
del procesamiento de un tipo especial de memoria, llamada “memoria musical”, a
pesar de ser cada vez más los estudios que intentan localizar los sustratos
anatómicos del procesamiento de la música.
A diferencia del
lenguaje, que habitualmente se procesa en el hemisferio izquierdo, la percepción
musical, generalmente se lateraliza
en el hemisferio derecho, donde se procesan
la mayor parte de las emociones y la habilidades visuoespaciales. Milner
y colaboradores, en 1962 y 1965, realizaron los primeros estudios sobre la
detección de la diferencia tonal en una melodía , observando que intervenían
los dos hemisferios cerebrales, pero en mayor medida el derecho.
Posteriormente, los estudios de audición dicótica, confirmaron la predominancia
hemisférica derecha en el reconocimiento melódico (Schulhoff y Goodglass 1969).
Tanto los estudios de pacientes lesionados como los de imágenes funcionales
indican que regiones de la corteza
auditiva ( gyrus temporal superior derecho) están involucradas en el análisis
del tono y del timbre y que las relaciones entre tonos individuales llevan a la
codificación y el reconocimiento auditivo de las melodías, que dependen en gran
medida, de un sistema de retención auditiva de tonos “on-line”, llamada memoria
de trabajo para los tonos o “tonal right working memory”, que entabla
interacciones entre las cortezas frontales y temporales. De los actuales
estudios con PET surge que la melodía, la armonía y el ritmo, producen
diferentes patrones de activación en la corteza
auditiva. Estos hallazgos son consistentes con reportes de lesiones
temporales superiores que alteran la percepción de la melodía y respetan el
procesamiento del ritmo. De la misma forma, el ritmo involucra un procesamiento
predominantemente izquierdo, con participación de la corteza temporal, el
cerebelo y regiones prefronto-parietales, mecanismos que involucran tareas de
“atención” y de “memoria de trabajo”. ( Peretz 1993,2001)
La producción musical, ha sido extensamente
estudiada a través del canto, la transcripción rítmica, la práctica
instrumental y la escritura musical, involucrando un procesamiento
predominantemente izquierdo. La deficiencia del canto se denomina avocalia y
puede verse afectada en su línea melódica o rítmica ( Allegri y col 1995). Los
primeros trabajos hechos con amital sódico, revelaron que el hemisferio derecho
interviene esencialmente en la emisión de la línea melódica del canto y el
izquierdo en su aspecto rítmico, en la iniciación y en el control de la
ejecución vocal. Los estudios realizados por Allegri y colaboradores en
1990-1993, mostraron que pacientes
lesionados izquierdos, presentaban alteración de los aspectos rítmicos del
canto en un 55% y los melódicos en un 20%.
Los actuales estudios
intentan localizar los sustratos anatómicos del procesamiento emocional de la música. Peretz, 19..., estudió un
paciente con amusia que tenía disociado el procesamiento musical del
procesamiento emocional de las melodías. Se acepta actualmente, que el juicio
del contenido afectivo de una melodía ( alegre vs triste) puede efectuarse en
completa ausencia de cualquier habilidad para identificar o reconocer una
melodía (Blood , Zatorre et al 1999).
Pero que sucede en el
cerebro de un músico?
Los músicos muestran
habilidades únicas, como memorizar largas y complejas secuencias bimanuales,
trasladar símbolos musicales a secuencias motoras durante la lectura musical y
percibir e identificar tonos absolutos en ausencia de una referencia tonal. Por
lo tanto , el aprendizaje musical, implica un estilo de “adaptación cerebral” ,
ya que en general, se realiza en un período de máxima plasticidad neuronal ,
como es el desarrollo, y porque los músicos continúan realizando entrenamientos
motores cada vez más complejos. Esto provocaría cambios en la representación de
mapas o circuitos motores en el cuerpo calloso,
la corteza motora, el cerebelo y el planun temporale . A nivel
microestructural se modificarían sinapsis, se reclutarían áreas no funcionantes
, aumentarían el número de células gliales y se modificaría la microcirculación
cerebral. Los actuales hallazgos diferenciales en músicos y no músicos,
probablemente reflejen diferencias en estrategias, habilidades perceptuales y
representaciones cognitivas que hacen más complejo el verdadero procesamiento
musical.
El objetivo del
presente trabajo fue estudiar en formas sistemática una paciente amnésica que
conservaba sus habilidades musicales intactas y discutir los mecanismos
posibles y sus bases Neuropsicológicas.
Caso clínico
Paciente
CS de 35 años de edad, sexo femenino,
diestra, estudiante universitaria , quien en julio del año 2000, presentó
deterioro del sensorio e hipotermia . Al examen físico se encontraba afebril,
con tendencia al sueño y confusa . No tenía signos meningeos ni evidencias de
foco neurológico. Se realizó el diagnóstico presuntivo de encefalitis
herpética y comenzó tratamiento con
acyclovir endovenoso. Luego de permanecer 10 días con deterioro del sensorio ,
comenzó a recuperar el nivel de conciencia. Se encontraba desorientada en
tiempo y espacio, presentaba amnesia del episodio , gran irritabilidad y
negativismo .
La
Tomografía computada (TC) cerebral, realizada al ingreso, no mostro
alteraciones, pero la Resonancia magnetica cerebral (RM) evidenció
lesiones bilaterales y simetricas con
señal hiperintensa en T2 y FLAIR en ambos lóbulos temporales, con mayor
afectación de los hipocampos. También se encontraron lesiones bipalidales, a
predominio derecho, que alertaron sobre la posibilidad de intoxicación por monóxido
de carbono (CO) figuras 1a y b. Posteriormente se pudo confirmar un
marcado aumento del nivel de CO en el ambiente donde habitaba la paciente
secundario a un desperfecto en el las tuberías.
Luego del alta, la paciente comenzó
rehabilitación neuropsicológica en
nuestro Servicio en agosto del 2000.
CS
no tenía antecedentes de relevancia, excepto su relación con la música. Creció
en un ambiente musical, estimulada por
sus padres.
En
su infancia realizó , durante un breve tiempo, estudios de flauta dulce y en la
adolescencia, aprendió a acompañarse
armónicamente con piano y guitarra. Poseía una buena destreza musical , a pesar
de no haber recibido estudios sistematizados musicales. Su conocimiento musical
fue fundamentalmente a partir de su apreciación por la música y por poseer una
buena habilidad musical.
Integró
grupos corales de cierta jerarquía. Poseía conocimientos básicos de escritura y
lectura musical. Podía entender el código musical en sus niveles básicos. Su
ejecución musical ( tanto el piano, como la guitarra) le permitía acompañarse
en los temas que le gustaba cantar.
A
pesar de no haber recibido estudios programados musicales, poseía una
destacada habilidad musical .
Evaluación
cognitiva:
La
paciente fue evaluada con una extensa
batería de tests Neuropsicológicos. Los tests administrados fueron: Mini Mental
State Examintation (MMSE, Folstein 1975) normatizado en Argentina ( Allegri y
col, 1999), test de diseño del Reloj
(....),Test de Inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS, 1988), Bateria de
Memoria verbal y visual de Signoret ( Signoret, 1979) adaptación a Buenos
Aires, Test de Denominación de Boston version en Español ( Allegri y col,
1997), Token Test (De Renzi,1962), Test
de fluencia verbal fonológica y semántica ( Benton, 1968, Butman y col, 2001),
Trail Making Test A y B (Reitan, 1958),
test de Pirámides y Palmeras( ....) y Torre de Hanoi (Cohen, 1985).
Los
resultados de la evaluación cognitiva se observan en la tabla 1.
Memoria
Memoria Episódica:
La
memoria episódica fue evaluada mediante la Batería de memoria de Signoret (Signoret, 1979). En el subtest del relato de una historia ( memoria lógica), la paciente
presentó resultados inferiores a la media tanto en el recuerdo inmediato como
diferido de la misma, con frecuentes fabulaciones de relleno. En la versión
visual del test, se observaron resultados similares a los obtenidos en la verbal.
En
la prueba de aprendizaje de la lista de 12 palabras, la paciente obtuvo
puntajes por debajo de la media en el aprendizaje, en el recuerdo diferido a
los 30 minutos y en el reconocimiento (recuerdo mediante facilitación semántica
y / o por elección múltiple). Se observaron intrusiones, fabulaciones y
repeticiones en la fase de adquisición y
recuerdo libre y falsos reconocimientos en la facilitación. Ver tabla 1.
Memoria semántica
La
paciente presentó fallas semánticas en el test de denominación de Boston (
Allegri y col11997) y en el test de
fluencia verbal semántica ( Butman, y col, 2001). Cuando se administró el Test de Pirámides y
Palmeras, la paciente mostró tener un conocimiento semántico correcto de cada uno de los
elementos del ítem, no obstante presentó
tres errores, equivocó la relación entre ellos por ignorar el aspecto funcional de los mismos.
Por ej. donde el test presenta la figura de un burro, un cordero y una zanahoria dice " no
conozco cual de los animales come ese
alimento".
Se realizó también un
estudio categorías en la denominación,
solicitando a la paciente la
denominación de cien elementos pertenecientes a la categoría "animados",
divididos en cincuenta animales y cincuenta
flores, frutos y alimentos. Cincuenta elementos pertenecientes a la categoría "inanimados" y cincuenta elementos pertenecientes a la categoría "términos abstractos".
Los resultados fueron:
Animados:
animales 41/50 , flores ,frutos y
alimentos: 33/50
Inanimados: 36/50 ,
Abstractos: 47/50 .
A los efectos de descartar una anomia de evocación, se le solicitó
la descripción (sin apoyo visual) de los
elementos en los cuales había fallado,
obteniendo el siguiente resultado:
Animados: animales 46/50 ,
flores, frutos y alimentos: 40/50 ;
Inanimados :47/50
Abstractos : 37/50
La
paciente tiene compromiso en el
conocimiento semántico tanto en su
aspecto verbal como no verbal, lo cuál evidenciaría una alteración en el
concepto del objeto.
Memoria Procedural
Para
evaluar la memoria procedural se administró la Torre de Hanoi(Cohen NJ y col,
1985) y una prueba de lectura en espejo ( Allegri, 199...)
En
la Torre de Hanoi se observó una mejoría significativa en el tiempo y en
el número de movimientos en los
sucesivos intentos. Ver gráfico 1.
Gráfico
1
Se
administró la prueba de lectura en espejo, que consistía en tomar el registro
del tiempo de lectura de una historia y el recuerdo inmediato de la misma. La
prueba fue administrada en 3 días consecutivos, con 3 historias
diferentes. CS fue disminuyendo la velocidad de lectura , mejorando
significativamente el tiempo de realización del test en los intentos siguientes
(aprendizaje procedural), sin observar cambios en los puntajes de recuerdo de
las historias (aprendizaje episódico);
evidenciándose disociación entre
el tiempo de la lectura ( aprendizaje implícito) y el recuerdo episódico
(aprendizaje explícito) .Ver gráfico 2 .
Gráfico 2
Evaluación
Musical
Se
evaluaron la percepción, la producción y la memoria musical .
Percepción Musical
En una obra musical pueden coexistir variaciones
de intensidad, timbres, ritmos, melodías, articulación estructuras armónicas,
voces, etc. Todos estos eventos, debido a la propia naturaleza de la música, son dinámicos y cambiantes lo que
determina la complejidad de la
percepción del fenómeno musical.
Uno
de los aspectos que integran la percepción musical, es la discriminación de las
características de los sonidos, ya sea por su altura (tonalidad), timbre,
temporalidad, etc.
En
relación a la discriminación de la
dirección tonal de sonidos aislados, se realizaron las siguientes pruebas:
la paciente debía escuchar dos tonos consecutivos y luego, debía determinar la
direccionalidad ascendente o descendente de esos intervalos. Los resultados
evidenciaron una fina discriminación llegando a percibir sin dificultad la
distancia de semitono.
Con respecto a
la temporalidad la paciente
diferenciaba las variaciones rítmicas ( por ejemplo: distinguía modificaciones
rítmicas de una melodía conocida). Conservaba la imitación rítmica y el
recuerdo rítmico de piezas musicales.
Lectura Musical
Si bien sus conocimientos acerca de la lectura musical eran básicos, estos se encontraban conservados ya que podía seguir la lectura de sus partituras corales.
Reconocimiento melódico:
La
identificación de una melodía conocida se basa en el reconocimiento de la
distancia relativa entre los sonidos que formen dicha secuencia melódica. Estas
variaciones tonales junto a las
diferencias temporales son las que determinan el esquema o línea melódica. La
identificación de una pieza musical depende
del reconocimiento de estos esquemas melódicos, más allá de las diferencias en la ejecución
musical. Así se puede identificar una melodía a pesar de que
este interpretada con diferentes instrumentos, con variaciones en su
acompañamiento, con diferencias tímbricas, o de velocidad.
Para
poder evaluar el reconocimiento de piezas musicales , se
realizaron audiciones de pequeñas
secuencias musicales de temas conocidos por la paciente. Al escucharlos la
paciente podía reconocer sin dificultad estas secuencias, cantarlas, y
también relacionar con el aspecto más
semántico musical, determinaba quién era el intérprete y el título de estas
obras. Esta secuencia musical fue diagramada con piezas musicales que
identifican diferentes épocas y géneros musicales, con los que la paciente
había estado vinculada en alguna etapa de su vida.
En
lo que respecta al reconocimiento de melodías no familiares
para la paciente, se realizaron audiciones de diferentes secuencias melódicas,
luego mediando algún distractor, se realizó nuevamente la audición de esta
secuencia melódica con dos diferencias en el diseño melódico. La paciente pudo
identificar sin dificultad las diferencias tonales de la segunda secuencia.
Para
identificar la variación tonal en la línea melódica es necesario conservar en
su memoria el diseño de la primera audición.
Tanto
el reconocimiento melódico de melodías conocidas como el de las
no familiares estaba conservado.
Producción Musical
La
paciente conservaba la capacidad para
ejecutar los instrumentos, tanto piano como guitarra. Podía armonizar ,
acompañar melodías familiares como así también incorporar nuevo material. A
partir de escuchar una pieza musical, podía acompañarse en cualquiera de estos
instrumentos sin dificultad.
Canto
La
habilidad para cantar temas musicales, estaba conservada, tanto para entonar
canciones en forma espontánea o luego de escuchar una secuencia melódica, podía
repetir dicho esquema adecuadamente.
Memoria auditiva
Evocación espontánea
La
evocación espontánea de melodías estaba conservada, mostrando gran riqueza por
la variedad de temas musicales que recordaba.
Ante
el pedido del examinador que evocara alguna canción, la paciente espontáneamente podía realizarlo.
Lo mismo ocurría ante el requerimiento de evocar algún tema de un género o de
un intérprete en particular. Si bien
conservaba esta posibilidad, la melodías
evocadas no eran asociadas con recuerdos
episódicos . Recordaba las canciones, obras musicales, podía entonarlas adecuadamente
, pero no así vivencias relacionadas con otros momentos de su vida, donde
escuchaba esa obra, con quién le gustaba cantar, no aparecían vivencias
particulares, solo podía relacionar con etapas generales de su vida .
Aprendizaje Musical
La paciente
creaba temas musicales que expresaban aspectos de su situación personal y
podía evocarlos sin dificultad.
Esto evidenciaba que su capacidad de aprendizaje musical estaba preservada , ya
que incorporaba nueva información musical. También , a partir de escuchar temas
desconocidos para ella, podía
aprenderlos y luego evocarlos. Esto ocurría también, en relación a la ejecución
instrumental. Por otra parte,
incorporo a través de la lectura
musical nuevas obras en su repertorio coral, evidenciando que podía apropiarse de toda esta nueva
información musical, y luego recordarla .
Discusión:
La paciente CS, a pesar de presentar déficits
en la memoria episódica y semántica , conservaba el recuerdo musical y la
habilidad de producir nuevos temas musicales. Su sindrome amnésico era severo y se caracterizaba por presentar
disociación de la memoria declarativa y procedural, coincidiendo con el clásico
paciente HM ( Milner y col 1968). Sin embargo, HM no presentaba pérdida de la
memoria semántica como CS; las lesiones cerebrales de HM se restringían al
sector mesial de ambos lóbulos temporales, con extensión hacia los 2/3
anteriores del hipocampo bilateral, el uncus y la amígdala ( Milner, 1966) con
aparente conservación de la neocorteza temporal. La afectación cerebral de CS
era más extensa y comprometía la corteza
mesial y basal de ambos lóbulos temporales
. El compromiso mesial (hipocampico) bilateral fue responsable del
trastorno episódico tanto verbal como visual y la extensión a la corteza basal
temporal de la alteración de la memoria semántica.
Con
respecto a la memoria semántica,
numerosos autores, incluyendo Warrington y Shallice (1984) y Hodges y col
(1992) han discutido si los déficits de
la memoria semántica vistos en sus pacientes han sido por fallas en el
almacenamiento de la información o por fallas en el acceso al archivo semántico. Pensamos que CS
presenta trastornos en el conocimiento
semántico tanto en su aspecto verbal como no verbal, evidenciado por una
alteración en el concepto del objeto
(almacén semántico).
A
pesar de las alteraciones mnésicas
descriptas, CS preservaba el
procesamiento musical.
La
percepción
( discriminación de sonidos, reconocimiento de melodías y lectura musical ) se
encontraban intactas desde el inicio del cuadro.La paciente conservaba la
capacidad para ejecutar los instrumentos,
tanto piano como guitarra. Beatty y col en 1999, han propuesto que la indemnidad de los circuitos de los ganglios basales, el cerebelo , áreas
motoras del tálamo y la corteza cerebral
tendrían un rol esencial en la praxia instrumental.
El
aprendizaje musical también se
encontraba indemne: podía incorporar nueva información musical y luego
recordarla, a pesar de su amnesia verbal y visual . Evocaba melodías
espontáneamente, sin poder asociarlas con sus recuerdos episódicos o vivencias,
sólo podía relacionarlas con etapas generales de su vida .
CS
no tenía dificultad en identificar la música aprendida remotamente y conservaba
la habilidad para aprender nuevo material musical luego del desarrollo de su enfermedad
. Por lo tanto, su condición musical, no se correspondía con su sindrome
amnésico.
La
preservación de las habilidades perceptuales musicales ( memoria implícita) ,
le permitían a CS acceder sin dificultad
a las representaciones musicales almacenadas en su memoria y llegar al
reconocimiento musical ( memoria explícita).
Según
el modelo de procesamiento musical de Peretz, 1993, la selección musical
primero es analizada a través de dos
vías paralelas e independientes, que
analizan el contenido melódico ( ej: la
representación del contorno melódico y las funciones tonales de los sucesivos
sonidos) y el contenido rítmico ( ej: la representación de la organización
metrical y de la temporalidad ) respectivamente. El “Lexicón Musical” referido
por analogía al lexicón del lenguaje, es
concebido como un módulo , que contiene todas las representaciones de
las piezas musicales que han sido expuestas durante la vida de un individuo.
Éste recibe “inputs” de los sistemas de análisis musical (por la melodía y las estructuras rítmicas ,
o tal vez una combinación de ambos), pudiendo activar representaciones
almacenadas en otros sistemas para lograr el acceso de los acompañamientos
líricos, para acceder a pronunciar el título de una obra musical y para acceder
a todas las clases de información no musical
( como un episodio asociado, o tal vez a la vivencia de la primera vez
que se escuchó la música). Las representaciones musicales perceptuales que
están almacenadas en el Lexicón Musical se activarán por exposición a la correspondiente música familiar , que
dependerá de la modalidad auditiva del “input” , para operar finalmente en el
nivel no verbal.
Se
asume que el almacenamiento de nuevos pasajes musicales se realizaría en este
mismo sistema que involucra la codificación de las experiencias musicales del
pasado. Es decir, el Lexicón , servirá para ambos: 1) almacenar y 2) recuperar
o acceder al conocimiento de selecciones musicales específicas. Si hubiese un
daño en el Lexicón Musical, habría
agnosia y/o amnesia musical, la cuál podría ser “ Música-específica” como en el
caso del paciente CN reportado por
Peretz en 1996.
Hasta
ahora, tal vez con un concepto bastante simplista, el funcionamiento del
Lexicón Musical fue considerado a todo o nada. Puede funcionar perfectamente,
como en el caso de sujetos normales o de nuestra paciente CS ( indemnidad del Lexicón y alteración de
los sistemas declarativos de memoria ), o estar abolido por daño cerebral con
indemnidad de la memoria verbal como el caso de CN ( Peretz, 1996).
El caso de nuestra
paciente CS, refleja la existencia de
múltiples formas de memoria y aprendizajes que estarían mediadas por activación
de diferentes sistemas . Esta doble disociación de los sistemas mnésicos de CS, nos permite inferir que los circuitos
neuronales involucrados en la memoria musical, son diferentes de
aquellos implicados en los otros subsistemas clásicos de memoria
declarativa.
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Haciendo realidad los recuerdos
Paul E. Gold* and Donna L. Korol, 2012.
Este
artículo revisa las bases neuroendócrinas con que los eventos emocionales
regulan mecanismos cerebrales del aprendizaje y la memoria.
En los
roedores de laboratorio, existe una amplia evidencia que la epinefrina influencia
en el procesamiento de la memoria, los niveles moderados pueden mejorar y los altos
empeorar la memoria.
Estos
efectos son, en gran parte, mediados por los aumentos en los niveles de glucosa
en sangre posteriores a la liberación de epinefrina, proporcionando apoyo a los
procesos cerebrales que participan en el aprendizaje y la memoria.
Estos
procesos cerebrales incluyen el aumento de la liberación de neurotransmisores y
del metabolismo energético, este último al parecer, juega un papel clave para el metabolismo del glucógeno astrocítico.
Además, los procesos
fisiológicos de la emoción y el arousal pueden cambiar el sistema neural que
controla el aprendizaje en un momento en particular, a la vez mejorar algunos
atributos de aprendizaje y perjudicar a otros, de manera que resulte en un
cambio en la estrategia utilizada para resolver un problema.
Neuroanatomía de la memoria
episódica y semántica en los seres humanos
Una de las
funciones más básicas de cada individuo y de la especie es la memoria.
La memoria
es el proceso por el cual la información se guarda como conocimiento y se
retiene para su utilización como sea necesario. El aprendizaje es un fenómeno
neurobiológico por el que se adquiere nueva información desde el mundo
exterior, y es por ende, un precursor de la memoria.
La memoria
consiste en la capacidad para codificar, almacenar, consolidar y recuperar
información. Recientemente, la memoria se ha definido como una red de
conexiones cuya función es principalmente facilitar la persistencia de ese
aprendizaje.
En esta
revisión, se presenta una breve descripción de las clasificaciones actuales de
redes de memoria con un enfoque en la memoria episódica y su sustrato
anatómico. También se presenta una breve revisión de las bases anatómicas de
los sistemas de memoria y los métodos más comúnmente utilizados para evaluar la
memoria a través de neuroimágenes, ilustrados con resonancia magnética del
hipocampo, lóbulo temporal, y la formación del hipocampo, que son las
principales estructuras cerebrales que participan en las redes de memoria.
Revisión de los procesos neuro-cognitivos implicados
en la codificación, la consolidación y la recuperación de los recuerdos verdaderos
y falsos.
La percepción y la memoria son reconstrucciones
imperfectas de la realidad. Estas
reconstrucciones son propensas a ser influenciadas por varios factores, lo que
puede resultar en falsos recuerdos. Una
falsa memoria es el recuerdo de un evento, o los detalles de un episodio, que
no ocurrió en realidad.
La formación de la memoria comprende por lo menos
tres diferentes sub-procesos: la codificación, la consolidación y la
recuperación del material aprendido. Todos
estos sub-procesos son vulnerables a errores específicos y por lo tanto puede
resultar en falsos recuerdos.
Diferentes
procesos neuro-cognitivos se han relacionado con la formación de recuerdos
verdaderos y falsos ( lóbulo temporal medial y la corteza prefrontal medial y
lateral).
Bases fisiológicas de la modulación emocional de
los circuitos de memoria en
la amígdala.
Diversos trabajos experimentales han demostrado que la amígdala facilita la plasticidad sináptica en otras estructuras
del cerebro (hipocampo por
ejemplo y los ganglios basales) y se cree que
representan los sitios de
almacenamiento para varios tipos de memoria.
Este paper resume los nuevos avances en la comprensión de cómo
la amígdala facilita la formación
de los recuerdos emocionales. Existen
situaciones que despiertan emociones, ya sea con
valencias positivas o negativas y es la
amígdala que permite que la información que ingresa al
SNC se procese de
manera más eficiente en redes
cerebrales. Esta revisión también destaca
la necesidad de comprender cómo las diferentes regiones del cerebro actúan en paralelo para alcanzar un
objetivo más eficiente.
Proteínas
malformadas pueden ser clave en el diagnóstico temprano de la enfermedad de
Alzheimer
Un estudio ha revelado la eficacia de una
nueva técnica para localizar unos fragmentos proteicos que podrían ser claves
en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (EA). Los autores indican que
el nuevo método puede suponer una mejora en la valoración de la EA, que ahora
se detecta en etapas muy avanzadas principalmente a través del examen clínico,
técnicas de neuroimagen y análisis del líquido cefalorraquídeo.
El estudio se basa en la detección de los
oligómeros Aβ que son los precursores de las placas amiloides típicas de la EA,
estructuras que se considerada que producen el daño neuronal en el cerebro de
los pacientes. Se trata de una tecnología denominada PMCA (protein misfolding cyclic
amplification), que detecta la presencia de proteínas malformadas
características de este tipo de patologías.
El uso de este método en pacientes con EA
mostró una alta eficacia para localizar los oligómeros Aβ en concentraciones
muy bajas y, según los autores, fueron capaces de discernir entre pacientes con
EA o con otras patologías neurodegenerativas con un bajo porcentaje de error.
El siguiente paso en la investigación
consistiría en adaptar el uso de esta tecnología en muestras de sangre y orina
para conseguir un método mucho menos invasivo.
Les dejo el link:
2 comentarios:
Un completísimo artículo, me ha sido de gran ayuda.
Saludos!
Carla
Gracias muy buena información
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