DESEQUILIBRIO E INESTABILIDAD EN LA MARCHA

Mareos en el adulto mayor

Es una de las principales causas de consulta tanto en la un consultorio general como en uno especializado.

El adulto mayor pertenece a una población particularmente vulnerable a los problemas de equilibrio mareos y caídas. Los mareos son referidos habitualmente como defectos de orientación, inestabilidad, pero rara vez vértigo real.

Según la experiencia del autor las 5 principales causas de mareos  y desequilibrio en esta población son las siguientes:

1. Desequilibrio por lesiones subcorticales de sustancia blanca
2. Desequilibrio multisensorial
3. Desequilibrio frontal de la marcha
4. Desequilibrio de origen farmacológico (hipotensores, sedantes u ototóxicos)
5. Desequilibrio de origen de desconocido probablemente asociado a la edad.
6. Otras causas como: accidente cerebro vasculares focales, enfermedad de Parkinson, hidrocefalia crónica, etc . se reparten el 6º lugar.

Prevalencia de lo general a lo particular:

•       Los mayores de 65 años representan  37 millones de personas  en USA (en el 2008).

•       EL 80% de ellos sufre  alguna enfermedad. crónica.

•      De ellos,  7 millones  (20%) sufren o sufrieron mareos en 1 año

•       En el año 2030 habrá 71 millones ,es decir se duplicará el número.

•       61 % el síntoma limita su capacidad para hacer ejercicio o salir de compras.

•       En 50% afecta sus actividades sociales y/o manejar vehículos.

•       En este grupo el mareo se asocia a desequilibrio o sensación de desmayo más que a vértigo.

Caídas: mecanismos.

Las caídas suelen ser producto de una sumatorias de acontecimientos que convergen un  final común. Según muestra el grafico siguiente:

Consecuencias  del mareo y/o el desequilibrio en los adultos mayores:

•       El 30% de los mayores de 65 sufre 1 caída cada año.

•       No todas las caídas son por problemas de equilibrio o trastornos de la marcha.

•       Aproximadamente 1 de cada 10 caídas tiene consecuencias serias.

Por .ejmplo : fractura de cadera u otras fracturas, hematoma subdural o lesiones de partes blandas.

•       Las caídas representan aproximadamente el 10% de las visitas a una sala de emergencias

•       El 6% de las hospitalizaciones de urgencia entres los mayores de 65 años son por caídas y/o por sus consecuencias.

•       Las causas de desequilibrio y mareo suelen ser multifactoriales. 

Las Caídas han sido estadísticamente asociadas con ciertas condiciones , es decir  que su presencia aumenta el riesgo de caídas:

•       Artritis

•       Depresión

•       hipotensión ortostática

•       Deterioro cognitivo

•       Defectos visuales

•       Pobre EQUILIBRIO y marcha

•       Debilidad muscular

•                              Uso de 4 o más medicaciones

Causas del mareo según nivel de evaluación:

Las casusas de mareos pueden variar según el nivel de evaluación que se realice, es decir en el nivel primario, por ejemplo los médicos de familia, pueden mostrar una prevalencia distinta a una clínica especializada en mareos, donde la población ha sido sesgada por la derivación.

El siguiente grafico muestra como la prevalencia de problemas vestibulares es identificada en una proporción más elevada en el 3º nivel que el primero.

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Mal de desembarco

Dentro del grupo de afecciones que comprementen el equilibrio se encuentra el Mal de Debarquement (Mal de desembarco) MdD.
El Mal de desembarco es un síndrome reconocido desde hace varios años, en 1881 Irwin observó que existe una adaptación al movimiento pasivo (viaje en barco) y que este hábito puede ser suficientemente intenso como para persistir la sensación de movimiento aún en tierra (luego de desembarco), definiéndolo como Mal de Debarquement (MdD). Se describe típicamente como una sensación de oscilación o balanceo de uno mismo respecto al entorno sin sensación clara de vértigo. Se trata clásicamente de una entidad vaga e indolente desencadenada típicamente luego de un viaje en barco, aunque se han descrito síntomas similares luego de un viaje en avión y automóvil. Se debe diferenciar de la cinetosis, una entidad que surge directamente durante el movimiento siendo en este caso, las nauseas el síntoma más constante.
Hasta el año 2003 se habían reportado sólo 46 casos de MdD de los cuales más de la mitad corresponden a una encuesta publicada por Hain y col. Existen diferencias entre distintos autores cuando considerar MdD teniendo en cuenta la duración de los síntomas: a) desde el momento del desembarco o b) luego de 48 hrs de persistencia de los síntomas (a este último algunos autores lo denominan “MdD persistente”). Hay acuerdo general en considerar al MdD como una entidad poco reconocida mas que poco frecuente.

EL MdD se reconocer como un síndrome clínico caracterizado por:

1. ilusión de moviendo u oscilación de duración variable

2. exposición a un movimiento pasivo precedente (viaje en avión, barco o automóvil)

3. ausencia de hallazgos objetivos en el examen físico neurológico y estudios complementarios

constituyendo estos los pilares fundamentales para el diagnóstico de MdD.
El mal de Debarquement es una entidad frecuente, sin embargo, en la mayoría de los casos los síntomas no son suficientemente intensos como para requerir asistencia médica.
Se trata de un síndrome provocado por una adaptación persistente y patológica a un medio ambiente móvil, afecta predominantemente a mujeres en edad media de la vida. Si bien los síntomas habitualmente disminuyen con el tiempo, en algunos casos pueden persistir por años. Ciertamente se requieren más estudios para aclarar los mecanismos involucrados en esta entidad tan poco conocida.

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Vestibulopatía bilateral

Introducción:
La vestibulopatía bilateral es una causa infrecuente de desequilibrio y de trastornos visuales como la denominada oscilopsia.

El término vestibulopatía bilateral se refiere a la disminución o ausencia de la función vestibular en ambos lados debido a un déficits ya sea en los laberintos, en los nervios vestibulares, o una combinación de los mismos. Dado que el déficit puede ser mas bien parcial que completo, el término hipofunción vestibular bilateral es generalmente más apropiado Sin embargo, suele figurar como pérdida vestibular bilateral o arrefléxia vestibular bilateral en la literatura.
La mayoría de los pacientes con pérdida vestibular bilateral tienen  una reducción global de todas las porciones del sistema vestibulares del oído interno, (tipicamente la ototoxicidad inducida por gentamicina). Mientras que otros pueden tener una daño parcial o limitado a los canales semicirculares horizontales - por ejemplo, en la neuritis vestibular bilateral.
Solemos  utilizar los términos pérdida vestibular bilateral "grave" para denotar una situación en la que entre el 75 y el 100% del oído interno está sin respuesta ,  el término "moderado" de entre el 50 y el 75% de pérdida, y "leve" para la pérdida de 0-50%.

Características clínicas de Vestibulopatía Bilateral.

Oscilopsia dinámica: es la sensación de que el medio ambiente se mueve cuando la cabeza se mueve. Es la marca clínica característica de la pérdida vestibular bilateral ya que es sensible y específica. La Oscilopsia, es causada por la pérdida del reflejo vestíbulo-ocular (VOR) normal y es más notable con los movimientos rápidos de la cabeza, incluso cuando son pequeños. Por ejemplo, durante la deambulación normal, hay un pequeño grado de balanceo de la cabeza, alternando la flexión natural antero-posterior del cuello. En una persona con un sistema vestibular que funcione normalmente, este movimiento de la cabeza se compensa exactamente por el movimiento igual y opuesto de los ojos, por lo que la persona no ve ningún movimiento relativo del medio ambiente con respecto a la cabeza. En contraste, en un individuo con pérdida vestibular bilateral, este pequeño movimiento de la cabeza no es compensado por los movimientos oculares compensatorios, por lo que la persona ve en cada paso que el medio ambiente se balancea hacia arriba y abajo. Otros movimientos bruscos de la cabeza son igualmente notables, como cuando una persona esta en un coche que pasa por un bache.

Desequilibrio. Las personas con pérdida vestibular bilateral normalmente se quejan de desequilibrio. El desequilibrio, por supuesto, es muy común, si bien se requiere para el diagnóstico, no es en absoluto específica para la pérdida bilateral. La razón de desequilibrio es sencillo - Con el fin de "calcular" la posición de uno, la velocidad y la aceleración, el cerebro normalmente utiliza la infromacion sensorial proveniente del oído interno, la visión y la propiocepción, así como sus estimaciones internas sobre el componente  motor. En una persona con pérdida vestibular bilateral, el cerebro intenta compensar el déficit recurriendo en mayor medida de las estimaciones internas, la visión y la propiocepción restante. Estos pueden no ser siempre tan prominente como el sistema vestibular, en circusntancia tales como en la oscuridad, o cuando la base de apoyo es inestable o estrecha. Por lo tanto, las personas con pérdida vestibular bilateral resulta especialmente difícil de navegar a través de entornos poco iluminados, o caminar en superficies que estén blandas.

Pérdida de audición. La pérdida de audición o tinnitus no es un acompañamiento regular de la pérdida vestibular bilateral. Esto puede ser debido al hecho de que las dos fuentes principales de pérdida bilateral - ototoxicidad gentamicina y la neuritis vestibular, generalmente tienen muy poco efecto sobre la audición. Las excepciones a esta regla general son condiciones inusuales, donde todo el oído está dañado - como de las condiciones que en el oído interno es infiltrado con células inflamatorias (por ejemplo, meningitis, síndrome de Cogan).

Causas de vestibulopatía bilateral:

Ototoxicidad.
Los antibióticos aminoglucósidos, la gentamicina, probablemente sea la causa de la mayoría de los casos de pérdida vestibular bilateral severa. Mientras que todos los antibióticos aminoglucósidos tienen potencial ototóxicos, algunos como la neomicina, son principalmente cocleotoxicos, mientras otros como la gentamicina y la estreptomicina son principalmente vestibulotoxicos. . De estos últimos, ototoxicidad debido a la gentamicina sistémica sea probablemente la más frecuente en la práctica.

La tobramicina es a menudo el segundo antibiótico ototóxicos que se encuentra con más frecuencia, debido a su uso común en la fibrosis quística. Afortunadamente, la tobramicina inhalada no está asociada con ototoxicidad significativa, y este problema se limita principalmente a las personas que han recibido la tobramicina intravenosa.
La alta prevalencia de ototoxicidad por gentamicina, al menos en los Estados Unidos, se explica por varios aspectos de su farmacología. En primer lugar, la gentamicina es un ototoxina "silenciosa" en la mayoría de las personas, ya que no produce señales de advertencia reveladores como puede ser el tinnitus o pérdida de la audición. En segundo lugar, mientras que la gentamicina se elimina de la sangre en horas, gentamicina se acumula en el oído interno durante meses. Debido a la "integración" de gentamicina por el oído, la toxicidad puede ocurrir aun en personas en las que los niveles de sangre se hayan  mantenido "en los límites normales". En tercer lugar, la gentamicina es tóxica para los riñones, que la eliminan de la sangre. Por lo tanto, la toxicidad por gentamicina puede causar una situación donde los riñones estén dañados,  y el nivel de drogas se vaya elevando, generando más daño.

Causas de la pérdida vestibular bilateral no ototóxicas:

Enfermedad autoinmune del oído interno (AIED).

Meningitis

Neuritis vestibular bilateral

Schwanomas vestibular bilateral

Neurosifilis

Enfermedad de Meniere bilateral

Neurosarcoidosis

Traumatismo encéfalo craneano

Diagnóstico:

El diagnostico se basa en la historia clínica y la realización de maniobras semiológicas especificas para su diagnostico, como son:

Test de agudeza visual dinámica

Esta  prueba se realiza mediante la comparación de la agudeza visual cuando el cabezal está quieta  vs cuando se hace girar la cabeza  de lado a lado.

Test de impulso cefálico

Test de la oftalmoscopia dinámica.

Estudios de laboratorio:

Electro o videonistagmografía: Evalúa la función oculomotora y vestibular, específicamente el reflejo vestíbulo ocular unilateral. Acá la evaluación de los test calóricos es la parte más importante ya que se obtienen respuestas muy baja y ocasionalmente indetectables.  

Posturografía: Evalúa la participación e integración de los sistemas sensoriales en el equilibrio y el efecto de su deprivación (visual, propioceptivo, vestibular). Es sensible pero no espcifico de vestibulaoptia bilateral.

Sillón rotatorio: Evalúa la funcionalidad del sistema vestibular bilateralmente.Es el estudio mas sensible y especifico para esta pataologia.

VHIT:
Recientemente se incorporó un nuevo test para evaluación de la función vestibular en forma rápida y precisa. Este test denominado VHIT o video head impulse test en ingles,  significa “test de impulso cefálico video asistido”. En la patología vestibular bilateral, esta prueba es muy sensible y especifica.  Permite obtener las  ganancias individuales de ambos oídos, el valor ideal de ganancias se acerca a la unidad “1” en personas normales. El siguiente registro de vHIT corresponde a un paciente con vestibulopatía bilateral, note que las ganancias de ambos oídos son menores a 0,4 (recuadros de la derecha de la imagen). 

Para mas información vea la sección "estudios de las alteraciones vestibulares" en la página principal. 

  

Tratamiento para la pérdida vestibular bilateral

No existe un tratamiento específico mas, que suspender la causa generadora, (p.e la gentamicina). Casi todos los pacientes con pérdida bilateral van a mejorar con la terapia física de rehabilitación vestibular.  La terapia ayuda a los pacientes en la compensación por su pérdida de flujo de información sensorial vestibular.

Evitar el tratamiento con supresores vestibulares, y evitar otros medicamentos con  acción similar (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, las benzodiazepinas). Estos medicamentos hacen que la debilidad vestibular  sea más acentuada.

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Desequilibrio en la marcha debido a defectos sensoriales: ataxias sensoriales.

Habitualmente el concepto ataxia (“taxis=orden) se utiliza para describir la presencia de incoordinación motora en ausencia de debilidad muscular significativa. El deterioro en el equilibrio por incoordinación es una forma de ataxia.  La ataxia es uno de los síntomas principales generados por daño en el cerebelo, sin embargo existen otras formas de ataxia o incoordinación motora menos populares, por ejemplo las generadas por “déficit sensoriales”. Esto es, por defectos sensitivos  (información) de la posición de las extremidades (piernas y brazos) al cerebro y que permiten desencadenar respuestas motoras coordinadas. A este tipo de incoordinación se las denominas ataxias sensoriales.

Recientemente se han postulado criterios clínicos de diagnósticos de la ataxia sensorial, y que son los siguientes:

1)      Ataxia confirmada por la exanimación, marcha ataxia o incoordinación.

2)      Dos de los siguientes:

A.      Signo de Romberg, o ataxia que empeora significativamente con los ojos cerrados.

B.      Pseudoatetosis y/o deterioro en la sensación de posición o vibración en las extremidades.

C.       Ausencia de nistagmus o disartria cerebelosa.

Los defectos sensoriales que pueden generar ataxia sensorial, se pueden dar por lesiones en distintos niveles. Desde los nervios periféricos, los ganglios dorsales de la medula espinal, medula espinal, tálamo o corteza cerebral, sin embargo los últimos dos se presentan con otros signos asociados mas relevantes que el defecto sensorial per se.

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