REHABILITACION VESTIBULAR Y DEL EQUILIBRIO.

Terapia de Rehabilitación vestibular y del equilibrio.

Esta sección discute acerca de la terapia física utilizada para el mareo y el desequilibrio,  llamada “rehabilitación vestibular”, o también “rehabilitación del equilibrio”. También usaremos el término genérico de “terapia física”. Sin bien existen datos positivios acerca de la eficacia de la rehabilitación vestibular (p.e : Cowand et al, 1998), mucho queda por hacer al respecto.  Mucho de estas terapias no son realizadas por terapistas físicos sino por médicos, terapistas ocupacionales, y audiólogos.

Esta revisión está basada en  experiencia clínica del autor, quien es especialista en problemas del equilibrio.  El principal mensaje es que la terapia de rehabilitación vestibular habitualmente útil para el tratamiento de estos trastornos. Pero la selección del mejor plan de rehabilitación depende tanto del diagnostico como de la situación asistencial del lugar donde se hace. Esta página intenta ser una referencia para pacientes que han sido derivados para realizar estas terapias.

Resultados esperables: Un ensayo clínico prospectivo de 2 años , realizado en la Universidad de Michigan incluyendo todos pacientes con problemas vestibulares (es decir de cualquier causa), sometidos a un programa de terapia de rehabilitación vestibular (VRT), sugirió que se puede esperar una reducción de los síntomas en aproximadamente el 85% de los casos.

Indicaciones:

Hay 5 razonables indicaciones de la rehabilitación vestibular: 

1)  Intervención específica para el VPPB (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno)

• Maniobra de Epley y Semont (vea la página de VPPB)
• Ejercicios de Brandt-Daroff
• Ejercicios de “Rolido” (Log roll) (para el VPPB del canal lateral)

2)  Intervenciones generales para pacientes con déficit vestibular.

• Perdida vestibular unilateral, como la neuritis vestibular o neurinóma del acústico
• Perdida vestibular Bilateral, como la toxicidad por gentamicina y entidades relacionadas

3)  Pacientes con problemas vestibulares fluctuantes, por lo que no necesariamente el paciente sufre mareos durante la terapia. El objetivo de esta es preparar al paciente para anticipar al ataque de vértigo o mareos, más que para hacer algún cambio permanente en su función vestibular.

• Síndrome de Meniere
• Fístula perilinfática.

4)  Tratamiento empírico para situaciones donde el diagnóstico no fuese claro.

• Vértigo Pos traumático
• Desequilibrio multifactorial del anciano

5)  Terapia de desensibilización en pacientes con vértigo psicógeno.

Ejercicio de Brandt-Daroff para vértigo postural fóbico

Otras situaciones en las cuales el miedo es irracional o en situaciones donde el equilibrio ha cambiado.

* Los pacientes que habitualmente no se benefician de la terapia vestibular incluyen, pacientes con o sin trastornos vestibulares, como por ejemplo:

• Síndrome de hipotensión ortostática
• Efectos adversos medicamentosos (otros que la ototoxicidad)
• Vértigo asociado a migraña. (aunque algunos han reportado que pueden ser útiles (Whitney et al, 2000)
• Ataque isquémico transitorio –AIT

Hay algunas condiciones en las cuales no es claro si la rehabilitación es útil, pero según el autor de este articulo, o no son útiles o sólo podrían tener un efecto menor. 

• Mal de debarquement (MDD)
• Degeneración cerebelosa
• Enfermedad de los ganglios basales como la PSP (hay evidencia que la rehabilitación ayuda a pacientes con enfermedad de Parkinson) 
• Intolerancia al movimiento idiopática

La descripción del tipo de terapia aplicable para cada diagnostico puede ser encontrada en las paginas relacionadas a cada una.

¿Porque la rehabilitación vestibular es beneficiosa?

En este apartado consideraremos solo la rehabilitación de tipo “genérica” en la cual los pacientes vertiginosos o con ataxia son entrenados para hacer una serie de tareas que requieren la coordinación de los ojos mientras se realizan movimientos sistematizados de la cabeza y del cuerpo. Hay varios procesos que podrían ser beneficiosamente desencadenados por la terapia de movimiento. 

1. Plasticidad—cambios en las conexiones centrales de manera de compensar el trastorno periférico. Seria ideal lograr la absoluta compensación por medio de este sistema. Desafortunadamente, parece haber un limite en cuanto a la cantidad de compensación  que el cerebro es capaz de hacer. Aunque el conocimiento general sostiene que las personas ancianas tiene menor capacidad de compensación que los sujetos jóvenes, un reciente estudio sugiere que no existe diferencias, en cuanto a la edad,  en el beneficio obtenido frente a la rehabilitación vestibular (Wriseley et al, 2002).
2. Formación de modelos internos—son procesos cognitivos en los cuales uno aprende que puede pasar ante  una determinada  situación  Los modelos internos son críticos para un control predictívo (anticipatorio) , el cuál es esencial cuando uno esta controlando un sistema que tiene  latencias en las respuestas.
3. Aprendiendo los limites—otro proceso cognitivo de aprendizaje de “que es seguro y que no lo es”. La persona que no conoce sus límites,  puede ser suficientemente cauteloso y evitar situaciones potencialmente peligrosas. Por ejemplo los pacientes con trastornos vestibulares pueden tener dificultades en el reconocimiento del “arriba y abajo”, lo que puede resultar un problema por ejemplo durante la natación.
4. Rebalanceo sensorial—es un proceso cognitivo en el cual uno de los sistemas sensoriales redundantes, son seleccionados y favorecidos sobre otros. Clásicamente la selección ocurre entre la visión, el sistema vestibular, y la información somatosensorial, proceso que ocurre durante el mantenimiento del equilibrio.  Las personas con un sistema vestibular poco confiable, como sucede en la enfermedad de Meniere, algunas veces podrían ser incapaz de “apagar” su dependencia visual, causando stress en ciertas situaciones  donde la visión puede ser  un reflejo incorrecto de la real posición del cuerpo.(p.ej: viendo una película) (Lacour et al, 1997).

Niveles de recomendación científica:

La siguiente tabla muestra un resumen de los niveles de evidencia científica disponible sobre el uso de la rehabilitación vestibular y del equilibrio, con su variante: habituación, substitución y adaptación en pacientes con lesión vestibular unilateral o bilateral. El nivel A implica que hay suficiente evidencia para recomendar la intervención mencionada en el cuadro de abajo. En el otro extremo el nivel U los datos no son concluyentes para recomendar la intervención señalada en la línea da debajo. 

Intervenciones Generales:

Uno de los primeras intervenciones “generales” para pacientes con problemas vestibulares son los ejercicios de Cawthorne-Cooksey . Estos son un lista de actividades, desde el mas simple movimiento de la cabeza hasta una compleja actividad como jugar con una pelota. Las principales ventaja de los ejercicios de Cawthorne-Cooksey  es su bajo costo y su buena respuesta. Cuando son combinados con el diagnostico adecuado y las maniobras para el VPPB, estos ejercicios pueden ser también efectivos. Nosotros también tenemos la idea de que los pacientes tienen que ver a un terapista físico al menos en una ocasión a modo de “guía”, ya que no todos los pacientes son capaces de completar los ejercicios sin ayuda externa. La terapia física generalizada a si como el entrenamiento del equilibrio computarizado, no han mostrado que puedan prevenir totalmente las caídas. (Gillespie, Gillespie et al. 2001).

Las actividades de esparcimiento suelen ser  excelente para rehabilitación vestibular. En general, las actividades deberían incluir el uso de los ojos, la cabeza y el cuerpo en movimiento. Dentro de las actividades de esparcimiento puede elegir – golf, bowling, tenis, ping pong, etc. Lo ideal es encontrar uno que le resulte divertido, seguro, y algo estimulante. Caminar alrededor de la cuadra mirando de un lado al otro puede ser una actividad bastante útil. El baile suele ser un excelente ejercicio de rehabilitación vestibular. Las artes marciales también son beneficiosas, mientras las lesiones físicas sean evitadas.

Actividades alternativas para el equilibrio, como Yoga, Tai Chi, y las artes marciales han sido consideradas en la literatura. El Tai Chi y el Yoga incorporan relajación, la cuál puede ser útil en aquellos pacientes que sufren ansiedad acompañando a su problema de mareos o desequilibrio. Estas actividades son intrínsecamente más  bajas en costo que la terapia individualizada, pero su eficacia no ha sido comparada con respecto a las terapias individualizadas. Esta últimas es probablemente las más apropiadas para quienes disponen de  un terapista físico individual.

Terapia física individualizada.

Los esfuerzos comenzaron a principio de los 90’, partiendo de algunos terapistas físicos académicos que recomendaron hacer ejercicios a medida del paciente es decir diagnostico individual o al menos con un patron funcional. (e.g. Horak et al, 1992).  Estos terapistas realizaban una “evaluación”, un examen físico el cual les permitía ajustar el programa físico de entrenamiento. Por ejemplo el caso de VPPB , en la mayoría de los casos parecería irracional hacer el tratamiento con alguna otra cosa que no sea la maniobra de Epley (aunque los ejercicios generales podrían ayudar discretamente -- Fujino et al, 1994).  Esto fue un precursor  importante  de lo que se hace actualmente, los terapistas habitualmente solían tratar a todos los pacientes con mareos con el mismo protocolo (P. e.. los ejercicios de  Cawthorne-Cooksey). El mayor avance es el incremento de la eficacia de estos ejercicios. Estudios controlados mostraron que cualquier ejercicio no muy elaborado , dejando de lado los pacientes con VPPB,  son significativamente mejor efectivos que por ejemplo los ejercicos de Cawthorne-Cooksey (ver antes). Hay también considerable evidencia del efecto positivo de la rehabilitación vestibular y equilibrio en trastornos neurológicos crónicos (Solari et al, 1999), sugiriendo que la idea general es correcta.

La desventaja de la terapia física individualizada es su elevado costo comparado con los ejercicios de Cawthorne-Cooksey u otros regimenes “hechos por usted mismo”. Usualmente cuatro a ocho sesiones de terapia son indicadas (Gans, 1998), pero algunas veces hasta 16 sesiones o un tratamiento prolongado puede ser recomendado. Esta tarea puede ser comparada a un trabajo con un entrenador personal. El entrenador parece ser más útil, pero mas costoso que hacerlo usted mismo.

Evaluación en la rehabilitación vestibular.

Los terapistas especializados en rehabilitación vestibular habitualmente realizan una examen físico usando maniobras de desestabalizacion, así como los convencionales dispositivos como los lentes de Frenzel (para el diagnostico de VPPB). Una almohadilla especial fabricada de un material esponjoso que permite  desestabilizar a los pacientes cuando se paran sobre el, modificando la presión sobre el centro de gravedad. Las personas aumentan su inestabilidad sobre la almohadilla más allá de lo esperado para la edad, son consideradas más dependientes de su somato-sensación (sensación proveniente de sus tobillos) para su equilibrio que otros. Esto también podría ocurrir en personas que son menos capaces de seleccionar un modelo de balance (usando el somato-sensorial) sobre otros. Los resultados sobre el paradigma “almohadilla de goma espuma” es difícil de interpretar. El input (información entrante) producto de la perturbación del equilibrio es una variable no controlada. Una persona con pequeña alteración postural, -- como un paciente con enfermedad de Parkinson—podría no presentar oscilaciones en la almohadilla. Una persona ansiosa podría presentar más oscilaciones que la anterior. El output (señal saliente) también es difícil de controlar. Si las personas presentan desestabilización  dependería entonces muchas variables: de su propia estabilidad, del nivel de ansiedad, etc. Por lo tanto el uso de un  paradigma como el de  la “almohadilla de goma espuma” no es clara.

La almohadilla nombrada puede ser complementada con una distorsión de la visión llamado “domo” que es una lámpara tipo de oscurecimiento de la visión pero sin eliminarla completamente (la visión puede obviamente ser eliminada cerrando los ojos, pero en esta situación la persona podría desactivar su procesamiento visual. La logica del “domo” es que podría seleccionar pacientes con dependencia visual. Una ves mas la información entrante en este test no es controlada, y el output es aun mas dificultoso de cuantificar.

Posturografía en plataforma móvil.

Presenta los mismos problemas que la “almohadilla y el domo”, pero tiene un mejor sistema de medición del outcome (oscilaciones), así como un mejor cuantificación del input. Si esta disponible, pensamos que es preferible la Posturografía que la “almohadilla o el domo”.

La evaluación con el domo/almohadilla, intenta separar personas que presentan dependencia visual o somatosensorial para su equilibrio. Cuando la visión o la somatosensacions se vuelven poco confiables, las personas apoyan sus estrategias para el  control del equilibrio sobre su sistema vestibular. Los que no logran hacerlo este swich , son  denominados : que presenta dependencia somatosensorial o visual. Nosotros pensamos que es una hipótesis razonable. Sin embargo desearíamos que se realizan más estudios para  documentar estas diferencias y confirmar las hipótesis.

Tratamientos postulados para la rehabilitación vestibular.

A modo informativo, hemos listado varios procedimientos que pueden ser ofrecidos como parte de la rehabilitación vestibular. Exceptuando el tratamiento del VPPB. En general los resultados clínicos de estos procedimientos no han sido estudiados ampliamente.

El tratamiento del VPPB son ofrecidos en detalle en la pagina de VPPB

Ejercicios de estabilización de la mirada (véa tambien al final).

En el dibujo presenatdo mas adelante se muestra los”ejercicios para estabilizar la mirada” ejercicios de VOR. Este ejercicio es particularmente apropiado para personas con perdida vestibular bilateral, aunque  un estudio mostró que los ejercicios de rehabilitación estándar fueron tan efectivos como los ejercicios mas específicos. Ha sido reportado que la terapia física no modifica el riesgo de caidas o el uso de dispositivos de asistencia para caminar. (Brown, Whitney et al. 2001). 

Los ejercicios de estabilización de la mirada también son un razonable procedimiento para personas con trastornos vestibulares unilaterales  como en el caso de neuronitis vestibular o personas que han sido operados de un tumor del 8 nervio craneal. Estos ejercicios deberían ser indicados en forma progresiva hacia los más difíciles. Hemos mostrado solo una parte de los ejercicios acá.

Dependencia visual.

No es infrecuente para los terapistas físicos que se encuentren ante pacientes con este diagnóstico. Algunas opciones para el manejo de estos pacientes sería colocar vaselina en los anteojos de los pacientes de manera de reducir su “dependencia visual” , esta es una inapropiada dependencia de la información entrante por el canal visual en condiciones donde podría ser mejor el uso de los inputs somatosensoriales o vestibulares. En ciertas situaciones, esto parecería ser  una buena idea. La vaselina untada en los anteojos reduce la dependencia visual? Nadie los sabe. Si tuviéramos un método confiable para medir la dependencia visual, quizás podríamos identificar esa relación.  

Los Entrenamiento de realidad virtual (ver mas adelante) podrían ser un mejor método para reducir la dependencia visual. Esta prometedora tecnología, actualmente destinada para entretenimiento e investigación  necesita ser convalidada. Una exposición a un fuerte  estimulo optokinetico no tiene un efecto significativo ni en el nistagmus otokinetico (OKN)  ni en la circularvecion (McDermott et al. 1999), pero podría ser útil en pacientes con visual dependes.

Ejercicios para pacientes con dependencia somatosensorial.

Siguiendo la misma idea que la aplicada a los ejercicios para la dependencia visual, Podría ser beneficioso para algunas personas ejercuitar manteniendo el equilibrio en situaciones donde los inputs somato-sensoriales (tobillos y presión)  no estén o sean  poco confiables. La información somato-sensorial puede ser distorsionada usando tabla inclinada, rieles, almohadas o simplemente caminado sobre la playa.  Alentando  a los pacientes a hacer esto, les permite recalibrar y aumentar su confianza en sus sistemas visual y vestibular. Es ésta una buena idea? , basados en nuestra experiencia, la respuesta es probablemente “si”, --de todos modos mas estudios son necesarios.

Ejercicios de re-calibración Otolítica

Practicar con una pelota Suiza o mini caminatas puede ser recomendado para aumentar el reflejo otolítico-ocular así como el reflejo  otolítico-postural. Una vez mas esto podría ser una buena idea, pero actualmente no disponemos de ninguna forma razonable de medir el reflejo otolítico-ocular además tenemos poca información a cerca del alcance de éste en las actividades de la vida diaria. No hay esencialmente ninguna situación en la cual la función otolítica se selectivamente eliminado del humano. Esto es , no hay “experimentos naturales” de manera de elegir si un protocolo es útil. Seria interesante evaluar si estos procedimientos están asociados con una mejoría del outcome (resultados), y compararlos con otras actividades. 
La afección aislada del utrículo (sistema otolítico) ha sido recientemente caracterizada (Pelosi, et al 2013) esta población de pacientes puede manifestar un aumento de la prevalencia de la inestabilidad postural y sensación de balanceo u oscilación. Las encuestas de medición clásicos de inestabilidad como en DHI, pueden no caracterizar bien las alteraciones vestibulares asociados con la disfunción utricular unilateral aislada.

Finalmente sugerimos realizar la terapia física vestibular con terapistas entrenados en el tema. Esto trae más beneficios y resulta un mejor perfil de costos-tiempo y resultados.

Factores que afectan la recuperación
Los factores que pueden influir en la recuperación de los pacientes son los siguientes:

•     Medicamentos
  
  ·         Información visual y somatosensorial
  ·         La Etapa en la que se inicie el tratamiento
  ·         El tiempo diario destinado a los ejercicios
  ·         La intensidad de los síntomas,
  ·         La localización de la lesión.
  ·         La edad del paciente
  ·         Factores psicógenos.   
  -       Factores idiosincráticos

 

Medicamentos

El uso de medicamentos de acción central tales como supresores vestibulares, antidepresivos, tranquilizantes, anticonvulsivos y no tiene claramente un efecto adverso en el resultado final de la terapia. Sin embargo, la duración media del tratamiento requerido para lograr el resultado final es significativamente más largo en los pacientes que usan esas medicaciónes.

Información visual y somatosensorial

La recuperación se demorará si se impide la información visuomotor durante la primera etapa de la pérdida vestibular unilateral aguda. Evitar movimientos y posiciones del cuerpo que provocan vértigo también retarda la recuperación.

Etapa en la que se inicie el tratamiento

En un principio se creía que los pacientes que comenzaban los ejercicios, los más rápidas y precozmente, tenían  mejores resultados. Sin embargo, esto no es tan claro a la luz de hallazgos recientes. Actualmente se acepta que no hay período de tiempo crítico en el cual los individuos alcanzar una mejoría funcional significativa. En la opinión del autor los mejores resultados se obtienen cuando la Rehabilitación vestibular es realizada dentro de los 6 meses de un daño vestibular. No hay ningún motivo para demorar la terapia una veza completado el diagnostico y atenuado los síntomas agudos.

Tiempo diario destinado a los ejercicios

Luego de una lesión vestibular unilateral, Períodos breves de estimulación optocinético unidireccional (30 segundos, diez veces al día durante 10 días) pueden producir cambios en la ganancia VOR en humanos. Por lo que, incluso breves períodos de estimulación pueden inducir la recuperación de la función vestibular.

La intensidad y patrón evolutivos de los síntomas

Intensidad de los síntomas no influye en el resultado de la terapia. Sin embargo, si la lesión es inestable, tal como un déficit fluctuante vestibular (por ejemplo, enfermedad de Ménière), un daño incompleto, síntomas posicionales (VPPB), un daño laberíntico en curso, o un tumor lentamente progresivo, resulta difícil para el SNC compensar, y el tratamiento con ejercicios es generalmente inútil. Los pacientes con síntomas espontáneos o continuos intensos, o anormalidades severas de control postural realizan los programas de tratamiento en forma mas inconstante con menores resultados.

Sitio de la lesión

Los pacientes con una lesión central o mixta (central y periférico) suelen tener períodos prolongados de terapia, pero globalmente el resultado final no debería variar con la ubicación. Los que tienen lesiones mixtas pueden requerir tratamiento más largo y peores resultados que los pacientes con una lesión central pura demostrada. Los sujetos con lesión cerebelosa suele tener un retraso de recuperación. Los pacientes con trauma encefálico asociados déficit  vestibular muestran  menores resultados con el tratamiento, y tienen un pronóstico significativamente peor.

La edad del paciente

La edad del paciente no afecta el nivel final de la recuperación, pero a veces puede prolongar el tiempo necesario para recibir el máximo beneficio de la terapia.

Factores psicógenos

La ansiedad, la depresión o la excesiva dependencia de los medicamentos pueden dificultar la compensación vestibular.

Factores idiosincráticos

Uno de los elementos mas relevantes que influye en la recuperación es de tipo  idiosincrático, es decir factores propios y naturales del enfermo que condicionan  una recuperación rápida y completa  aún en ausencia de un tratamiento físico o farmacológico adecuado. El siguiente ejemplo muestra un video del ojo izquierdo en una paciente de 55 años que sufrió una neuritis vestibular izquierda hace 1 mes, con una  lesión severa en el estudio calórico y signos claros de falla en el reflejo VOR a izquierda en la prueba de impulso cefálico o head thrust test.

El video muestra que no existe nistagmus espontaneo y el único elemento residual que se obtuvo en los test accesorios de activación vestibular, fueron aisladas batidas a derecha luego de la maniobra de agitación cefálica. Es decir se trata de una lesión o hipofunción vestibular izquierda “compensada”. Es decir una compensación espontanea y natural. El siguiente gráfico corresponde al estudio calórico de la misma paciente realizo una semana previa. Muestra claramente la ausencia de respuesta del lado izquierdo, compatible con una lesión del orden del 90% (severa).

 

Mantenimiento de la compensación:

Una vez que los ejercicios han logrado una mejoría significativa, sin generar mareos ni vértigo. Los pacientes con lesiones vestibulares fijas, p.e vestibulopatías uni o bilaterales, debería mantener una actividad física rutinaria, a modo de “mantenimiento” de lo alcanzado. Ejercicios como baile, tenis, o ping pong, son actividades ideales. En personas mayores, (aunque también en jóvenes) el tango es una actividad que resulta razonable, ya que la presencia de giros corporales, carga alternante del peso en los pies y un pareja (par tener) de guía son elementos recomendables.

Hay que tener en cuenta que aún alcanzado una buena compensación, los periodos de stress, fatiga, o enfermedades, puede generar temporalmente deterioro del equilibrio y vértigo.

Herramientas de evaluación

A menudo es útil obtener una cuantificación formal de los síntomas subjetivos auto-percibidos por el paciente, para lo cual se puede utilizar escalas de auto-evaluación.

Esto permite comparar y cuantificar la eficacia de un tratamiento físico realizado, permite también un seguimiento, y detectar efectos indeseables (respuestas paradójicas) de la terapéutica indicada.

Las Medidas de evaluación se relacionan con la sintomatología y la incapacidad del enfermo.
Incluyen cuestionarios sobre la calidad de vida y la discapacidad causada por el vértigo, tales como:

1. Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC) que cuantifica la confianza en el equilibrio al realizar distintas tareas.
2. Vestibular Activities of Daily Living Scale (ADVS), que cuantifica las deficiencias o limitaciones en las actividades de vida diaria causadas por el mareos.
3. Handicap Inventory (DHI), que mide la percepción de la discapacidad relacionada con mareos. Recientemente validada para Argentina por Caldara B, et al. Link: validación

También se pueden incluir.

1. Vertigo Symptom Scale (VSS), que mide frecuencia de vértigo, síntomas autonómicos, la ansiedad y somatización  
2. Escala Visual Analógica Vertigo (EAV) para evaluar la intensidad del vértigo.
3. La escala de equilibrio de Berg (BBS) fue desarrollado para medir el equilibrio entre las personas mayores con deterioro en la función del equilibrio mediante la evaluación del desempeño de las tareas funcionales.(link) 

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Ejercicios de rehabilitación

 "Sugerimos realizar la terapia física vestibular con terapistas entrenados en el tema. Esto trae más adherencia y resulta en un mejor perfil de costos-tiempo y resultados".

A continuación mostraremos los ejercicios más comunes para entrenamiento vestibular y del equilibrio.

Es  recomendable  que  estos  ejercicios  sean  realizados  con  la asistencia  inicial  de  un  Kinesiólogo,  de  manera  de  hacer  las correcciones  y  ajustes,  además  de  medir  las  respuestas  y  la tolerancia a cada uno de  los mismos. Adicionalmente,   no  todos  los pacientes son capaces de completar los ejercicios sin ayuda externa.

 Ejercicios para el reflejo vestibulo-ocular. VOR:

MOVIMIENTOS HORIZONTALES DE LA CABEZA

1. Siéntese en una silla cómoda con sus pies en el piso y sus manos sobre sus  muslos. 

2. Sin mover el tronco, dé vuelta rápidamente  su cabeza y mire a la derecha, después dé vuelta su cabeza y mire a la izquierda sin parar en el centro, luego  mire al centro y haga foco en un objeto por cinco segundos. Esto termina un ciclo. 

3. Para mejores resultados, centre  brevemente sus ojos en un objeto o blanco, al girar  hacia  ambas  direcciones, derechas e izquierdas.

4. Repeticiones: Repetir 15 a 20 veces.

5. Hágalo 2 a 3 veces por día. Ver siguiente figura.

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HACIENDO FOCO CON LOS MOVIMIENTOS DE CABEZA

1)    Siéntese en una silla cómoda y sostenga  una carta con su mano aproximadamente a 30 centímetros delante de su nariz.

2)     Mantenga la mirada fijamente en la carta, mientras mueve su cabeza 30 o 45 grados de un lado a otro varias veces. Luego haga lo mismo, moviendo la cabeza arriba y abajo. Recuerde no perder la definición visual del objeto. 

3)    Aumente gradualmente la velocidad de los movimientos de la cabeza. 

4).  Los movimientos  no deben general dolor cervical.

 De 2 a 3 veces por día.

                                                  
Puede hacer el mismo movieminto con la cabez observando un objeto que se encuentre a la altura de los ojos. Si ese ojeto tiene algun tipo de movieminto (p.e un pendulo de los de adorno), mejora la calidad del ejercicio. Vea la figura

Datos para recordar:

1. Mueva su cabeza lo más rápidamente posible, manteniendo el enfoque del objeto visualizado. Las imágenes visualizadas no deben saltar, desaparecer, o desenfocarse. Si esto ocurre, disminuya la velocidad. No mueva la cabeza tan rápido.
2. Los ejercicios pueden causar un aumento en la intensidad de sus síntomas. Los “Síntomas de base” se definen como la intensidad de sus síntomas antes de los ejercicios. A los 15 minutos de terminar los ejercicios, la intensidad de los síntomas debe volver a los síntomas de base. Si la intensidad no disminuye, usted puede haber trabajado demasiado duro. Durante la siguiente sesión de ejercicio, trate de realizar los ejercicios a una velocidad más lenta o por un período más corto de tiempo.
3. Los ejercicios deben progresar lentamente. El primer día que haga ejercicio, mover la cabeza de lado a lado durante 15 segundos y luego hacia arriba y hacia abajo durante 15 segundos. Por la mañana y por la noche. Si después del primer día del ejercicio,  no experimenta dolor en el cuello y la intensidad de los síntomas volvieron a los valores basales a los 15 minutos luego de los ejercicios, aumente gradualmente el número de sesiones de ejercicios que realiza por día y la duración de cada sesión de ejercicio. Su objetivo es realizar cada ejercicio al menos 4 veces al día durante 1-2 minutos. El siguiente es un ejemplo de un programa de ejercicio:

Día	desayuno	almuerzo	cena	Antes de dormir
1	15 segundos			15 segundos
2	30 segundos			30  segundos
3	30 segundos	30 segundos		30 segundos
4	45 segundos	45 segundos		45 segundos
5	60 segundos	60 segundos	60 segundos	60 segundos
6	1.25 minutos	1.25 minutos	1.25 minutos	1.25 minutos
7	1.5 minutos	1.5 minutos	1.5 minutos	1.5 minutos

4. Relájese entre los ejercicios horizontales (lado a lado) y verticales (arriba y abajo). Por ejemplo, al dejar de hacer los ejercicios horizontales, espere que la intensidad de los síntomas vuelva a su nivel basal. Entonces, haga los ejercicios verticales, deje de hacer los ejercicios y espere que la intensidad de los síntomas vuelva a su nivel basal nuevamente. Repita esa secuencia.

HACIENDO FOCO CON LOS MOVIMIENTOS DE CABEZA Y EL TRONCO

Mueva el tronco y la cabeza mientras mira su pulgar que se encuentra a la altura de los ojos, recuerde mover en bloque la cabeza el cuello y el tronco. Puede ser más confortable si se hace en una silla giratoria de oficina ya que le permite el movimiento en bloque sin dolor en la columna lumbar. Recorra un angulo de 45º para cada lado en el plano horizontal.

1) Aumente gradualmente la velocidad de los movimientos de la cabeza. 

2).  Los movimientos  no deben general dolor cervical.

 Repeticiones: Repetir  15 a 20 veces

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CAMINAR CON MOVIEMNTOS DE CABEZA

1. Comience a caminar a  velocidad normal. Camine cerca de una pared de modo que usted pueda alcanzarla si fuese necesario para estabilizarse. Un pasillo  es, en principio, un lugar excelente para esta actividad.

2. Después de tres pasos, dé vuelta  su cabeza y mire a la derecha mientras que continúa caminando en línea recta (ver figura al pie).

3. Luego los siguientes tres pasos, dé vuelta su cabeza y mire a la izquierda mientras que continúa caminando derecho. Tenga precaución!.

4. Para  aumentar la dificultad de esta actividad, vaya de un piso sólido a un piso alfombrado, o camine al aire libre en una superficie desigual. El césped es  generalmente la superficie más difícil.

5. Repeticiones: Repetir 15 a 20 veces.

 Hágalos 2 a 3 veces diariamente.

MOVIMENTOS SACÁDICOS DE LOS OJOS.

1)  Siéntese en una posición cómoda, sostenga una carta de naipe (rey o reina) en cada mano, a nivel de los ojos y a 40 centímetros de separación a una distancia cómoda.

2). Mantenga la cabeza fija, mueva los ojos rápidamente de una carta  a la otra sin parar. No vaya tan rápido que no pueda visualizar las cartas. Recuerde mover solamente los ojos y no mover la cabeza.

3). Al principio, utilice una blanco más grande. Cuando usted mejore, intente identificar visualmente  detalles progresivamente más pequeños de la cara  tales como la nariz, el ojo, o la boca de cada carta. También cuando  usted mejore, intente mover los ojos más rápidamente

4. Repita 15 a 20 veces en el plano horizontal.

5. Repita 15 a 20 veces en el plano vertical.

6. Repita 15 a 20 veces en los planos diagonales (arriba izquierda  hacia abajo derecha, etc) .

7. Hágalo 2 a 3 veces por día

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BLANCOS VISUALES

1-Mientras  está sentado en una silla cómoda, encuentre tres objetos en el cuarto que estén en el nivel de sus ojos. Uno de los objetos debe estar  lejos a su izquierda, uno debe estar delante de usted, y uno debe estar  lejos a su derecha.

2- Manteniendo el tronco quieto, gire rápidamente la cabeza y mire el objeto de la derecha, luego rápidamente al de la izquierda, sin detenerse en el centro. Repita el movimiento con un orden aleatorio. (Por ejemplo: del centro a izquierda, de izquierda a derecha, de derecha a izquierda, etc.). 

3.-Cada 3 movimientos se considera  terminado un ciclo. 

 

 

4.-Repeticiones 1: repita 10 a 15 ciclos “casi” sin parar en cada blanco. 

5.- Repeticiones 2: repita 10 a 15 ciclos, pero parando 2 segundos en cada blanco. 

 Hágalo  2 a 3 veces diariamente.
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SEGUIMIENTO O RASTREO VISUAL

1. Siéntese en una posición cómoda y sostenga una carta de naipe (rey o reina) cerca de 30 centímetros delante de sus ojos.

2. Mueva lentamente la carta horizontalmente a la derecha, luego a la izquierda, y de nuevo al centro. Mantenga firme su cabeza y siga la carta con  sus ojos. Usted debe entonces repetir este movimiento de la carta (arriba, abajo, y de nuevo al centro) en dirección vertical y finalmente en ambas direcciones diagonales.

3. Para progresar, mueva el brazo a velocidades más rápidas. Recuerde mantener  su cabeza firme durante este ejercicio y seguir el blanco  con solamente sus ojos.

 

4. Repetir 15 a 20 veces en el plano horizontal.   
                           

5. Repetir  15 a 20 veces en el plano  vertical.

6. Repetir  15 a  20 veces en ambos planos  diagonales.

Hágalo  todo 2 a 3 veces diariamente.        

                                                  

Ejercios para el reflejo vestibulo-espinal. VSR:

MOVIMIENTOS DEL TRONCO.

1) Estando parado con sus pies separados a la altura de los hombro, con el peso igual en ambos pies y sus brazos relajados a los  lados. Mirando recto  hacia a delante ciérrese los ojos.

2) Lentamente incline  el  peso hacia a delante y atrás. No se mueva ampliamente. No  doble sus caderas. Todo el movimiento debe estar en sus tobillos 

 

 3) Cambie su peso de lado a lado, poniendo más peso primer en su derecho y luego a su lado izquierdo. No  doble  las caderas.

4) Haga este ejercicio con su espalda  cercana a una pared o con alguien que lo cuide detrás. Para evitar caídas.

5) Repeticiones: Repetición 15 a 20 veces

   Hacia adelante, hacia atrás y de lado a lado.

   2 a 3 veces diariamente

Ejercicios para mejora las estrategias posturales.

Existen 3 estrategias de equilibración: la estrategia de tobillo, la de cadera y la del paso.

Para mejorar la estrategia de tobillo se pueden realizar ejercicios como los señalados a continuación –oscilación en círculos.

Para la estrategia de cadera se realizan ejercicios de balanceo con flexiones del cuerpo sobre la cadera  tratando de mantener los pies fijos en el suelo, cargando el peso sobre el talón o la punta de ambos pies en forma alterante. Trate de hacerlo inicialmente en forma lenta  y progresiva, vea la figura previa.

La estrategia del paso, se practica haciendo una inclinación pasiva y lenta del cuerpo hasta su límite mientras se encuentra sostenido por un pie, y luego rápidamente mover el peso a la otra pierna que se encontraba sin carga.

Tenga especial atención a las caídas durante la realización de estos ejercicios, hágalo en un lugar seguro.

                                 

Nota de seguridad.

Los pacientes con marcada inestabilidad, pueden requerir la utilización de arneses de seguridad anclado en el techo, trabajo en barras paralelas, realización de ejercicios cerca de las paredes o en pasillos estrechos, o soportados por una silla o mesa frente a ellos.

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OSCILACIONES EN CÍRCULO

1. Párese con  sus pies a la altura de los hombros, con el peso igual sobre ambos pies y sus brazos relajados en su lado.

2. La respiración tiene que ser profunda y debe estar relajado. Concentre sus pensamientos en la sensación de sus pies en contacto con el piso.

3. Mire recto hacia adelante y encuentre un objeto para enfocar su mirada. Practique mover  su cuerpo en un círculo. Moviendo lentamente hacia  adelante, hacia la derecha, a la  izquierda, y adelante  otra vez. Cada círculo completa un ciclo.

4. Comience con  círculos pequeños. No doble en las caderas

5. Aumente gradualmente el tamaño del círculo, sin  flexionar  las  caderas y sin mover los pies.

6. Haga este ejercicio contra  la pared y con alguien que lo controle de detrás.

7. Cuando su capacidad de hacer esta actividad mejore, inténtela con los ojos cerrados.

8. Repeticiones: Repetir 15 a 20 veces

Invierta la dirección del movimiento. Haga en ambas direcciones 2 a 3 veces por día. 

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CIRCULOS CON PELOTA.

1). Párese con sus pies separados a la altura  de los  hombro, con el peso igual en ambos pies. Sostenga una pelota  grande con ambas manos, sus brazos deben estar rectos. Mantenga la mirada  en la pelota.

2). Manteniendo sus brazos rectos, mueva la pelota haciendo un círculo grande y completo primero en dirección a la derecha. Siga la pelota  con su cabeza y ojos.

3).  haga el círculo grande levantando la pelota arriba sobre su cabeza y bajo a la tierra, doblando sus rodillas para tocar la tierra con la pelota. Intente moverse suave y en forma continua.

4)  Si los mareos comienzan o aumentan, pare el movimiento hasta que desaparezca la sensación y después comience otra vez.

5) Repita 15 a  20 veces.

Invierta la dirección del círculo. Repetición 15 a 20 veces.

Haga las repeticiones del  movimiento en ambas direcciones 2 a 3 veces por día.

Ejercicios de sustitución sensorial vestibular:

En casos en los cuales no es esperable una mejoría de la función vestibular debe indicarse ejercicios de sustitución funcional (Figuras siguientes) , en este caso visual y propioceptivo, así como con el favorecimiento de ciertas estrategias sustitutivas cervicales, que ocurrirán de forma irremediable por un simple proceso de aprendizaje.

 

Actualizaciones en Rehabilitación vestibular:

Se está ensayando si el programa de rehabilitación vestibular convencional puede ser optimizado para obtener mejores resultado finales utilizando ejercicios multimodales. La siguiente foto muestra la diferencia entre un ejercicio convencional vs uno multimodal.

Aquaroni Ricci N, Aratani MC, Caovilla HH, Freitas Gananca F. Effects of conventional versus multimodal vestibular rehabilitation on functional capacity and balance control in older people with chronic dizziness from vestibular disorders: design of a randomized clinical trial. Trials 2012;13:246

 Dibujos Julian Serrano.

Nota para los pacientes:

Estos ejercicios han sido desarrollados para acelerar la recuperación del equilibrio perdido, por lo tanto, pueden inicialmente aumentar las molestias (mareos, nauseas, etc.), ello no es motivo para interrumpirlos excepto que provoquen vómitos o dolor cervical. Sin embargo, usted puede disminuir la frecuencia y la duración de los mismos si lo desea, pero recuerde que para que sean más efectivos deben realizarse al límite de sus posibilidades (las que irán cambiando en el curso de la recuperación). Ante la duda consulte al médico o terapeuta que se los ha indicado, para hacer los ajustes que correspondan.

"Sugerimos realizar la terapia física vestibular con terapistas entrenados en el tema. Esto trae más adherencia y resulta en un mejor perfil de costos-tiempo y resultados".

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