EXPLORACION CLINICA (MANIOBRAS SEMIOLOGICAS)

EXPLORACION CLINICA (MANIOBRAS SEMIOLOGICAS)

La exploración clínica del sistema vestibular, requiere la evaluación funcional de los siguientes 4 sistemas.

 

• Sistema Oculomotor
• RVE (reflejo vestibulo-espinal)
• RVO (reflejo vestibulo-ocular)
• ManiobrasPosicionales
• Maniobras adicionales (screening)

Sistema Oculomotor

El siguiente video en su primera parte muestra el examen básico  para  evaluar el sistema oculomotor.  Se utilizó unos lentes especiales denominados “video Frenzel” que permite ver los ojos con mayores detalles, agregando ademas visión en la oscuridad, dado que posee cámaras infrarrojas. La secuencia de exploración que se muestra es la siguiente, 1)  fijación visual al mirar hacia adelante, 2) la estabilidad ocular en las miradas laterales, 3) el seguimiento ocular lento y  4) el sistema sacádicos. En la segunda parte se removió la fijación visual, cubriendo el lente con una tapa para evaluar  el comportamiento ocular en la oscuridad.

En este caso hay una alteración del movimiento ocular por la presencia de una nistagmus en el plano horizontal que se presenta casi en toda la exploración realizada.

(Gentileza del Dr. Cristián Carriel Pérez, Santiago de Chile).

El reflejo Vestibulo- ocular (RVO) estabiliza la mirada independientemente  del movimiento de la cabeza. Permite Por ejemplo, leer un objeto mientras caminamos, corremos o andamos en automóvil.

El reflejo vestíbulo- espinal, si bien mas arcaico que el anterior, estabiliza la cabeza respecto al tronco y el cuerpo en general frente a un cambios brusco de la verticalidad, para evitar una caída. Genera también un tono antigravitatorio.

Ciertas enfermedades afectan el sistema vestibular en forma intermitente o solapada, para lo cual se encuentran las maniobras posicionales (vea VPPB) y las adicionales para detectarlas. 

EN CONSTRUCCION

En la actualidad contamos con un numeroso arsenal para la evaluación de pacientes con vértigo o trastornos del equilibrio. Al irremplazable interrogatorio (para identificar características clínicas de la enfermedad actual y para cuantificar el grado de discapacidad que ésta conlleva) se agrega: el exámen físico y la realización de maniobras posicionales, con la intención de desencadenar en el paciente signos físicos  que permitan arribar al diagnóstico (p.ej: vértigo posicional ). Por otro lado, nuevos procedimientos han surgido y han llamado la atención de los clinicos, dentro de los cuáles se encuentran la utilización de vibración cervical, la agitación cefalica, la hipervetilación y otras , para evocar alguna respuesta física por ejemplo un signo (nistagmus) o un síntoma (vértigo). A este grupo de maniobras se la llama globalmente maniobras de screening.

  
Maniobras adicionales (screening) 

Se refiere a Maniobras o tests cuya finalidad es detectar una enfermedad o condición especifica en una persona con síntomas no concluyentes de esa enfermedad o condición. Las siguientes son ejemplos de maniobras de screening.

1) Vibración cervical o mastoidea

La vibración cervical es una técnica sencilla, no invasiva para detectar asimetrías en el sistema vestibular.  Normalmente la aplicación de vibración con un masajeador comercial en la parte lateral del cuello o en la región mastoidea, no genera nistagmus ni vértigo.  Ocasionalmente y como reacción considerada como normal, puede encontrase un nistagmus de dirección cambiante opuesto al lado estimulado (p.e vibración sobre la derecha, nistagmus hacia la izquierda ) , vea el siguiente video , de una respuesta normal .

La presencia de un intenso nistagmus horizontal unidireccional (siempre hacia mismo lado) , inducido por la vibración , independientemente del  lado estimulado, es sugestivo de una lesión  vestibular unilateral (como en la neuritis vestibular). Vea el siguiente video.

Vibración cervical asimétrica: las respuestas entre la derecha e izquierda son asimétricas. Este hallazgo en el contexto de un estudio vestibular normal tiene un valor indeterminado. Pudiendo ser un elemento a favor de una propiocepción cervical asimétrica, como sustento pato-fisiológico del  vértigo cervical.

En primer término hay que descartar como es lógico, una asimetría de causas técnicas, p.e: aplicación asimétrica de presión en la zona de vibración, lugar de vibración distinto entre una lado y otro, cambio de frecuencias por batería baja del masajeador, etc.

Vea el siguiente video.

Vibración cervical en la Enfermedad vestibular unilateral.

La aplicación de vibración a nivel del cuello (lateral o dorsal) como a nivel mastoideo, produce un nistagmus horizontal con variable componente vertical y torsional , según el sistema utilizado para registrarlo y el tipo de lesión vestibular subyacente (compromiso de 2 o más canales con o sin compromiso otolítico), pero que invariablemente tiene su fase rápida hacia el oído sano. Por otro lado, se obtiene un significativo aumento de la respuesta nistágmica si se estimula el lado ipsilateral al oído lesionado.(ver video anterior).

Existen 2 características distintivas de ésta respuesta: 1) la duración del  nistagmus es igual a la duración del estmíulo vibrátil (dura lo que dura la vibración) y 2) tiene corta latencia, menos de 100 ms (para respuestas oculares) . Estos dos hechos inclinan la balanza hacia un posible mecanismo reflejo generador.

Se ha sugerido que el nistagmus evocado por la vibración en pacientes con déficit vestibular unilateral , tendría la misma característica clínica (en cuanto a orientación espacial) que el nistagmus que el paciente presentaba durante la fase aguda de la enfermedad, y que simplemente la vibración desacoplaría el mecanismo compensador central . También se han hecho comentarios respecto a la similitud de el nistagmus desencadenado por la maniobra de agitación cefálica “head shaking nystagmus” y el nistagmus evocado por la vibración. Pero es claro que las características cuantitativas son diferentes; en pacientes con enfermedad vestibular unilateral es posible obtener nistagmus en la maniobra de “head shaking” en aproximadamente un 45 %, frente a un 60-80 % evocado por la vibración.

Vibración cervical en la dehiscencia del canal superior.

Se ha sugerido que la vibración cervical puede ser útil en el diagnostico de una entidad denominada dehiscencia del canal semicircular superior (vea la sección de estudios por imágenes). En este caso la vibración cervical o mastoidea genera una nistagmus vertical hacia arriba, el siguiente video muestra un caso típico, donde se puede observar el nistagmus desencadenado durante la vibración.

2) Test de Hiperventilación:

Caso 1: La hiperventilación que consiste en  “ciclos de respiración profunda (25 veces en 30 y 40 segundos)”, puede generar  nistagmus pos hiperventilación  en pacientes con lesiones vestibulares centrales y periféricas. El siguiente video muestra un test de hiperventilación que genera un nistagmus hacia debajo de baja amplitud en un paciente con síndrome cerebeloso. En lesiones compresivas del nervio vestibular, como por ejemplo en el neurinóma del acústico, puede evocarse un intenso nistagmus horizontal por la hiperventilación. 

 

Caso 2:

Caso 3: Hiperventilación induce nistagmus a derecha en un caso de síndrome de Wallenberg.

Los primeros 10 segundos, corresponden a un registro de los movimientos oculares sin fijación visual. Luego el registro muestra los segundos finales de la hiperventilación. Note el nistagmus a derecha, un hallazgo semiológico recientemente descripto en las lesiones vasculares centrales del núcleo vestibular.  

Podría resultar incorrecta la teoría postulada para el desarrollo de nistagmus inducido por hiperventilación. P.e  El siguiente video presenta 2 casos con nistagmus a izquierda inducido por la hiperventilación, pero con el neurinoma ubicado en lados opuestos, uno sobre la derecha (1 parte del video) y el otro sobre la izquierda..

3) Test de agitación Cefálica “Head shaking nistagmus:

Este test consiste en mover la cabeza en el plano horizontal de una lado al otro “como diciendo “no-no” con la cabeza,  20 veces, (preferentemente con uno lentes de Frenzel o video Frenzel) , se evalúa el nistagmus  post agitación. Las lesiones periféricas desencadenan nistagmus horizontales y las centrales nistagmus verticales pos agitación cefálica.  El siguiente video muestra una ejemplo de lesión periférica, vemos el nistagmus pos agitación. 

Un hallazgo observado en la clínica practica y descripto por algunos autores  es que en el hidrops endolinfático (Meniere) puede existir una disociación entre el nistagmus pos agitación cefálica y el inducido por la vibración. Normalmente la vibración y la agitación cefálica inducen un nistagmus en la misma dirección, como reflejo de la asimetría vestibular. El nistagmus bate habitualmente hacia el oído sano. En el caso de una enfermedad de Meniere puede haber un nistagmus pos agitación hacia un lado y por vibración hacia el otro. Un ejemplo en el siguiente video.

 También puede haber un nistagmus pos agitación en ausencia de uno inducido por vibración. Vea el siguiente video.

4) Test de la fístula o test de Valsalva:

El test de la fístula o de prueba de Valsalva , consiste en generar una cambio de presión entre las distintas estructuras del oído interno y las estructuras adyacentes. Normalmente hacer un esfuerzo físico tónico (por ejemplo presionar el aire con la glotis cerrada, genera un aumento de la presión torácica y un aumento de la presión venosa superior con el consiguiente aumento de la presión del liquido cefalorraquídeo. En el caso de una comunicación anormal y patológica  del laberinto óseo es decir entre el  oído interno y las estructuras intra-craneanas u oído medio,  (p.e dehiscencia del canal semicircular superior o fistula perilinfática del canal horizontal) , dichos cambios de presión serán trasmitidos al liquido perilinfático por dicha ventana anormal , generando vértigo y nistagmus. Igualmente hacer el mismo esfuerzo tónico pero con la glotis abierta, contra resistencia a nivel nasal (p.e sonar la nariz) puede general igualmente síntomas en cualquier tipo de solución de continuidad del laberinto óseo. El siguiente video muestra un test de Valsalva positivo con nistagmus frente al esfuerzo , en un caso de fístula perilinfática.

4) Test del sillón rotatorio (de Barany)

Otra maniobra de activación vestibular es el estímulo rotatorio (sillón rotatorio).  Se evalúa el nistagmus que surge posterior a la rotación, “NISTAGMUS POST ROTATORIO”. La respuestas deben ser simétricas, es decir igual intensidad y duración del nistagmus en ambas dirección de  rotación , indicando indemnidad del sistema vestibular. Una lesión unilateral generará respuestas  asimétricas, como muestra el siguiente video, en un caso de neuritis vestibular izquierda.  

Nistagmus per-rotatorio:

Por medio de una variante de la maniobra rotacional  anterior y aprovechando la ayuda de un video frenzel (que permite evaluar los movimiento oculares aun durante la rotación) es posible identificar que en los pacientes con lesiones vestibulares bilaterales severas, no logran generar nistagmus “per-rotatorio” (es decir el que surge durante la rotación y que es producto de la acción del VOR (Reflejo vestíbulo ocular) per se.  En el siguiente video se puede ver que durante la rotación de la silla (en la oscuridad)  no hay ningún tipo de respuestas nistágmicas ya que no hay VOR. Sin embargo cuando se le permite a sujeto con vestibulopatía bilateral ver el entorno durante la rotación, se evoca ahora si un nistagmus, pero esta vez producto de otro reflejo denominado optokinético (OKN).

Este test es particularmente útil para evaluación clínica de niños ya que no requiere excesiva colaboración y puede ser poco influenciado por la voluntad. Los niños también pueden ser rotados sobre la falda de la madre en el mismo sillón rotatorio.  

El siguiente video muestra el mismo test mencionado previamente. Es decir un nistagmus per y post rotatorio en un niño.Per-rotatory and Post-rotatory Nystagmus in a Normal Child (from: www.pluralpublishing.com/publication_mpbd.htm)

5) Supresión visual del REFLEJO VESTIBULO-OCULAR.

La inhibición del VOR (Reflejo vestíbulo-ocular) provocado por la fijación visual en un punto X debe ser intensa para evitar que durante la rotación lenta de la cabeza, el VOR desplace la mirada del punto de interés. Este efecto es ejercido por el cerebelo. Luego, una lesión del cerebelo generará una pobre  inhibición del VOR, provocando sacudidas de los ojos durante la rotación lenta de la cabeza. El siguiente video muestra el efecto de la rotación de la cabeza de derecha a izquierda en un caso de lesión cerebelosa, donde se ve que los ojos sufren sacudidas producto del VOR no inhibido.

 

6) Nistagmus inducido por sonidos (evocación del fenomeno de Tullio)

Nistagmus inducido por estímulos sonoros también llamado “fenómeno de Túllio”. Este hallazgo fue descrito por Tullio en 1929, que evidenció que practicando un orificio en el canal semicircular de una paloma (es decir una 3º ventana) , esta sufría nistagmus tras estímulos sonoros de alta intensidad. Este fenómeno puede presentarse también en otras condiciones: como en erosión de los canales por un colesteatoma, cirugía por otoesclerosis,  y en  la osteítis de  la  cápsula ótica por  sífilis. No  todos  los casos  de  fenómeno  de Tullio  se  deben  a  la  presencia  de  una  "tercera  ventana";  de hecho,  también  puede  deberse  a  enfermedad  inflamatoria  o  fibrosis  y,  por  lo  tanto, a  la  formación de conexiones anormales entre el estribo y el  laberinto membranoso, que  alteran  el movimiento  de  la  endolinfa. 

El siguiente video muestra un nistagmus inducido por un estímulo auditivo en un caso de dehiscencia del canal semicircular superior de lado derecho (con audio). 

(Gentileza del Dr. Cristián Carriel Pérez, Santiago de Chile).