Neurociencias de la memoria y del equilibrio

Neurociencias de la memoria y del equilibrio
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GENERALIDADES SOBRE MAREOS, VERTIGO Y DESEQUILIBRIO


¿Qué es el Mareo?

El mareo es una sensación subjetiva, que tiene muchas interpretaciones, y por lo tanto muchas definiciones, “hay tantas clases de mareos como personas mareadas”.
Sin embargo, una aproximación a la definición sería: Sensación displacentera que involucra a uno con el medio ambiente, inseguridad, disconfort o embotamiento. Muchas veces las personas confunden Mareo con Vértigo (sensación de giro o movimiento de uno mismo o de los objetos que lo rodean), sin embargo son claramente distintos.
Vértigo: “ALUCINACIÓN DE MOVIMIENTO”. Generalmente se trata de una percepción de giro de uno mismo o de los objetos que lo rodean.LA MAYORÍA DE LAS VECES, SE DEBE A UNA ASIMETRÍA FUNCIONAL DEL APARATO VESTIBULAR Y/O DE SUS VÍAS DE CONEXIÓN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
El mareo es la tercera causa más común de consulta en pacientes ambulatorios luego del dolor torácico y la fatiga. En el 80% de estos casos es suficientemente intenso como para requerir intervención médica. El mareo afecta a más del 50% de la población mayor de 65 años, y es la causa más frecuente de consulta médica luego de los 75 años. Aproximadamente el 50% de los pacientes que consultan por mareos presentan en realidad vértigo.


La siguiente tabla muestra las 25 principales causas de consulta médica en USA sobre 660702 consultas, en 1989. Note que Mareos y vértigo (dizziness-vertigo) aumenta claramente con la edad, raro en niños,  hasta hacerse la principal causa de consulta luego de los 75 años.

 

 

¿Cómo se clasifican los mareos?

Como se mencionó anteriormente el mareo es una sensación vaga, imprecisa y poco clara, por lo tanto, para poder hacer una aproximación más útil desde el punto de vista médico, el mareo ha sido clasificado en 5 grupos:
  • Vértigo: Sensación de giro de uno mismo o de los objetos que nos rodean. Habitualmente es producto de un desequilibrio en la vía vestibular.
  • Desequilibrio: Se refiere limitación para mantener o controlar el equilibrio, generalmente estando de pie o al caminar. Inseguridad al caminar sin sensación de giro de los objetos o de uno mismo.
  • Sensación de desvanecimiento: percepción inminente de pérdida de conciencia, generalmente acompañada de debilidad en las piernas, palidez o visión borrosa. Lipotimia (pre síncope), son síntomas habitualmente producidos por una caída en la tensión arterial.( por ejemplo hipotensión ortostática).
  • Mareo Fisiológico: Síndrome causado por la estimulación visual y /o vestibular, pero conflictiva para una persona en particular. Es decir, es producto de la percepción de un estímulo intenso o infrecuente de los sentidos funcionalmente normales. (Por ejemplo vértigo de las alturas).
  • Mareo psico-fisiológico: Esta categoría incluye aquellos síndromes que no cumplen los criterios para ingresar a algún grupo anterior. Se trata de una sensación de intranquilidad o malestar espacial. Generalmente relacionada con alguna situación estresante o displacentera (lugar, personas, recuerdos, etc). Este mareo se relaciona generalmente con alteraciones psicológicas, aunque puede presentarse como una secuela luego de una alteración vestibular orgánica.
Teniendo en cuenta que en la mitad de los pacientes que consultan por mareo sufren en realidad vértigo, comentaremos las causas más comunes de vértigo.

¿Qué causa el vértigo?


La mayoría de las veces, el vértigo es causado por problemas vestibulares tanto a nivel del oído interno (aparato vestibular) como de sus conexiones en el sistema nervioso central. Si bien la mayoría de las causas son benignas, los pacientes con vértigo deben consultar para descartar otras causas y evitar las recurrencias. Existen muchas clasificaciones en la patología vestibular (se clasifican por: el síndrome clínico, por la topografía lesional y por las causas etiológicas). Si analizamos las causas, una forma de clasificarlas es:
  1. Vértigo otológico vs vértigo no otológico.
  2. Vértigo periférico vs vértigo central.
  3. Vértigo posicional vs no posicional.
  4. Vértigo agudo, sub agudo o crónico.
  5. Vértigo recurrente, paroxístico, persistente.
Vértigo de origen otológico (vértigo de origen periférico): Representa aproximadamente el 50% de las causas de vértigo, se relaciona con patología en el oído interno.
Vértigo posicional: la causa más frecuente de vértigo posicional (vértigo provocado por los cambios relativos en la posición del paciente respecto a la gravedad) es el VERTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO, representa el 50% de las causas de vértigo de origen otológico.(más información sobre VPPB).
Enfermedad de Meniere: el 18% de las causas de vértigo están relacionadas con esta entidad. (más información sobre Enf. de Meniere).
Laberintitis y neuronitis vestibular: cerca del 14 % de las causas de vértigo periférico
(más información sobre laberintitis y neuronitis).
Fístula perilinfática (Infrecuente causa de vértigo)
Pérdida vestibular bilateral: Ototoxicidad, Meniere bilateral, Enfermedad inmunológica del oído interno (más información).
Neurinoma del acústico: El neurinoma es un tumor originado en las células que recubre y generan la mielina del nervio cócleo-vestibular (VIIIº par craneal).

Vértigo provocado por alteraciones del sistema nervioso central
  • Vértigo originado en la vasculatura cerebral: Este grupo incluye: Accidente cerebro vascular, migraña asociada a vértigo y otras entidades relacionadas. Representan el 50% de las causas de vértigo de origen central.
  • Esclerosis Múltiple: 5% de las causas de vértigo central.
  • Crisis epilépticas: 5% de las causas de vértigo central.
  • Patologías cerebelosas:
    Degenerativas: Degeneraciones espino cerebelosas.
    Malformativas: malformación de Chiari.
    Tumorales: tumores primarios o metastáticos.
    Paraneoplásico: producido en forma indirecta por la presencia de un tumor a distancia.
  • Otras causas menos frecuentes: como el Mal de Debarquement y otras.

 

Causas de Desequilibrio:

El desequilibrio puede acompañar a un número muy importante de enfermedades, en ocasiones, ciertas enfermedades pueden causar tanto vértigo como desequilibrio en la postura y la marcha.
Enfermedades que afectan el SNC: Lesiones vasculares: En la corteza cerebral a nivel sub cortical o a nivel del tronco cerebral. Enfermedad de Parkinson, atrofias multisistémicas, enfermedades cerebelosas (ver antes), Parálisis supranuclear progresiva, Hidrocefalia normotensiva o hipertensiva y otras.
  • Enfermedades otológicas: enfermedad vestibular bilateral, fístula perilinfática.
  • Lesiones medulares: Degenerativas (canal estrecho medular), desmielinizantes, vasculares.
  • Enfermedades del sistema nervioso periférico: polineuropatías sensitivas.
  • Efectos colaterales de ciertos fármacos: hipnóticos, sedantes, antiepilépticos.
  • Desequilibrio multisensorial: es decir compromiso de 2 o más sistemas utilizados naturalmente para mantener el equilibrio (visual, vestibular y sensorial de los miembros).

Sensación de desvanecimiento o pérdida inminente de la conciencia:

 

Este síndrome se relaciona habitualmente a causas cardíacas o vasculares, generalmente involucra una disminución transitoria de la presión arterial efectiva disponible para la irrigación cerebral. Se incluyen acá:
  • Afecciones cardíacas: Arritmias cardíacas, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar, etc.
  • Hipovolemia: Deshidratación, anemia severa, diuréticos.
  • Síndrome de Hipotensión ortostática. ( ésto puede ser causado por algunas enfermedades neurológicas que comprometen el sistema autonómico).
  • Otras causas mediadas neurológicamente: Reacción vasovagal, síncope situacional, hipersensibilidad del seno carotídeo.

 

Mareo psico fisiológico:

Representa aproximadamente el 15% de las causas de mareos. Esta categoría incluye aquellos síndromes que no cumplen los criterios para ingresar a algún grupo anterior. Se trata de una sensación de intranquilidad o malestar espacial. Generalmente relacionada con alguna situación estresante o displacentera (lugar, personas, recuerdos, etc). Este mareo se relaciona generalmente con alteraciones psicológicas, aunque puede presentarse como una secuela luego de una alteración vestibular orgánica.
  • Ansiedad y ataques de pánico.
  • Simuladores.
  • Fobias.
  • Síndromes de somatización.

Mareo Fisiológico:


Síndrome causado por la estimulación visual y /o vestibular, pero conflictiva para una persona en particular. Es decir, es producto de la percepción de un estímulo intenso o infrecuente de los sentidos funcionalmente normales. (Por ejemplo vértigo de las alturas).
  • Vértigo de las alturas.
  • Vértigo visual.
  • Sensibilidad anormal al movimiento (mareo relacionado al movimiento en el automóvil,
    tren o avión).
Resúmen: En pacientes con vértigo, la mayoría de las causas se relacionan con trastornos en el oído interno. En pacientes con desequilibrio o inestabilidad, la mayoría de las causas son de origen central. En pacientes ancianos la falla multisensorial es la etiología más probable. En pacientes jóvenes con desequilibrio debe descartarse causas centrales de los síntomas.

Tratamientos:


Existen múltiples alternativas terapéuticas en pacientes con mareo o vértigo, genéricamente las opciones terapéuticas pueden agruparse:
  • Tratamiento farmacológico: Sintomático o etiológico.
  • Maniobras de liberación y reposición de partículas: destinadas al tratamiento del VPPB (también llamadas Maniobras de Semont y Epley).
  • Tratamiento Kinesiológico: Destinados a la rehabilitación vestibular general.
  • Tratamiento quirúrgico: Globalmente denominados procedimientos destructivos o ablativos (consisten el destruir por medio de procedimientos quirúrgicos o químicos los sectores del oído interno que generan la asimetría de la función vestibular.
Actualmente ha aumentado significativamente la posibilidad de lograr un diagnóstico en la patología vestibular. Se han hecho muchos avances también en las opciones terapéuticas disponibles. Por lo que el clásico concepto de que “los mareos son por la cervical” o “son de origen nervioso” no tienen sustento a la luz de los conocimientos actuales. Dado que, por ejemplo, las patologías osteoarticulo-muscular cervicales podrían justificar sólo entre el 2- 5% de las causas de vértigo o desequilibrio.