ESTUDIOS POR IMAGENES EN EL VERTIGO

ESTUDIOS POR IMAGENES EN PACIENTES CON VERTIGO-DESEQUILIBRIO

El proceso diagnóstico en pacientes con vértigo, mareos y desequilibrio, comienza con la evaluación precisa de la historia clínica del paciente (síntomas asociados, duración de los síntomas, intervenciones quirúrgicas anteriores, eventos traumáticos, infecciones, etc ) seguido de un examen físico y otoneurológico general. Una otoscopia también es necesaria y parte del proceso diagnóstico. En este nivel, a menudo los datos obtenidos resultan suficientes para identificar la causa correcta de los síntomas o, al menos, para distinguir entre vértigo periférico y central (oído versus cerebro). Para colaborar en el diagnostico en situaciones no muy claras , se pueden requerir diferentes estudios diagnóstico complementarios , incluyendo exámenes de laboratorio, electrocardiograma, ecografía Doppler, respuestas auditivas evocadas del tronco cerebral, electro o videonistagmografía, audiometría, etc.
Dentro de la Investigaciones neurorradiológicas (estudio por imágenes) se incluyen: tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), Angiografía por resonancia (ARM) y angiografía digital.
Paradójicamente los exámenes utilizados con mayor frecuencia en el diagnostico del vértigo, son las radiografías de columna cervical y eco Doppler de los vasos del cuello, los cuales NO son en realidad exámenes de primera elección, pero se pueden utilizar si no se ha logrado determinar la causa del cuadro clínico con el resto de los estudios (vea la sección de vértigo cervical).
En esta sección veremos distintas alteraciones neuroradiológicas que acompañan a ciertas enfermedades, aquí las imágenes fueron claves para lograr el diagnóstico.

CASOS CLINICOS

CASO 1:
Paciente con desequilibrio progresivo para caminar, pérdida progresiva de la audición  y fallas en la memoria:

En la Resonancia de cerebro y medula cervical puede verse un halo oscuro que rodea al tronco, medula y corteza cerebral, compatible con depósitos de hierro sobre la superficie.

Diagnóstico final: HEMOSIDEROSIS SUPERFICIAL.

Caso 2:

Mujer, 70 años, presenta un vértigo agudo, intolerancia posicional , zumbidos e hipoacusia de  oído derecho de varios meses.

La Resonancia de cerebro y de los peñascos (oído), muestran una imagen redondeada que brilla con contraste ubicada dentro del laberinto del oído derecho. Específicamente en el vestíbulo.

Diagnóstico final: NEURINOMA INTRA-LABERINTICO.

Caso 3
Caso similar al previo

Vea en el siguiente caso,  un pequeño neurinoma del 8º par (nervio cocleo-vestibualr) izquierdo no diagnosticado con estudios habituales previos. Para los casos con sospecha clínica solida tiene gran valor hacer cortes finos coronales en secuencias T1 con y sin contraste. 

Diagnóstico Presuntivo:  NEURINOMA INTRA-CANALAR microscópico

Caso 4

Mujer de 64 años, desde hace 2 años presenta, dolor cervical, dificultad para tragar, inestabilidad al camina y vértigo al mover la cabeza.

La Resonancia muestra, partes del cerebelo (amígdala cerebelosa) herniadas a través del foramen magno, llegando hasta los primero segmentos cervicales y generando compresión del tronco y de la medula.

Diagnóstico final: MALFORMACION DE CHIARI

Caso 5:

Paciente con vértigo generado al levanta peso, al defecar y durante el coito. Es decir con el aumento de la presión torácica. También nota sensibilidad anormal a los sonidos.

La tomografía del peñasco, en formato video, muestra la usencia del techo del canal semicircular superior de lado derecho.

Diagnóstico: Dehiscencia del canal superior.

Caso 5 (bis): Otro caso de Dehiscencia del canal superior  bilateral,  en un caso cuyo síntoma era acufeno (ruido en el oído) pulsátil (con el ritmo del latido cardíaco). Uno de los síntomas característicos de este cuadro. Las flechas rojas muestran el lugar del defecto óseo en ambos peñascos.

Un caso similar puede verlo en el siguiente link de:
Medical MYSTERIES: The Musician who heard too much (El músico que oía demasiado). Un paciente que podía oír hasta el movimiento de sus ojos o el peine al pasar por sus cabellos.

Caso 6:

Paciente con inestabilidad, temblor de la voz, y nistagmus pendular. De aparición tardía a un evento vascular isquémico. Clínicamente presentaba un temblor oculo-palatino.

En la resonancia de cerebro, se ve a nivel bulbar unilateral derecho, un aumento de señal focal en la secuencia T2 , correspondiente anatómicamente a la oliva bulbar.

Diagnóstico radiológico: DEGENERACION HIPERTROFICA DE LA OLIVA BULBAR.

Caso 7

En la siguiente RNM de ambos peñascos, puede verse un “loop” o rulo arterial que contacta con el 8º par (cocleo-vestibular). Ocasionalmente este contacto genera síntomas clínico, configurando un cuadro denominado Paroxísmia vestibular.

Diagnostico: Conflicto o contacto neurovascualr del nervio cocleo-vestibular
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Otro caso similar al anterior, en este caso una arteria de mayor calibre en contato con el paquete facio-acústico-vestibular (sobre el lado derecho =flecha roja). Note la ausencia de un defecto equivalente en el otro lado:

 Caso 8

Paciente con inestabilidad, parálisis facial periférica izquierda, acufeno pulsátil e  hipoacusia progresiva del mismo lado. 

En la secuencia T1 coronal de RNM a nivel de ambos peñascos, se evidencia un estructura sobre el lado izquierdo que realza intensamente con contraste de aspecto vascular.

Diagnóstico: Glomus yugular izquierdo.

Caso 9

Paciente que presenta luego de un cuadro infeccioso viral, una hipoacusia aguda y vértigo.

En la RNM de encéfalo, se evidenció un aumento en la señal con contraste del laberinto del lado izquierdo.

Diagnostico: Laberintítis aguda (viral)  

Caso 10:

El siguiente paciente presentó vértigo inducido por el esfuerzo físico.

La Tomografía computada de ambos peñasco muestra una solución de continuidad (o defecto óseo) en la pared posterior de ambos canales semicirculares posterior (flecha roja).

Diagnostico: Dehiscencia bilateral del canal semicircular posterior.

Caso 11

Paciente de 66 años, que presenta caídas frecuentes  en el contexto de un cuadro parkinsoniano y alteraciones oculomotoras (supranucleares) en el plano vertical. Al momento de la consulta 2011, presentaba una evolución de 3 años. Para más detalles clínicos vea la página de alteraciones oculomotoras centrales.

En la Resonancia magnética de cerebro (sagita T1) se muestra la evolución de las imágenes desde el 2008 al 2011. Note la involución de las estructuras mesecefálica. Asimilando un pico de colibrí,  se lo denomina “signo del colibri” (hummingbird' sign), por su afinamiento distal.

Diagnostico clínico-radiológico: Parálisis supranuclear progresiva.

Caso12:
El siguiente video muestra una secuencia de imágenes tomograficas del peñasco izquierdo, donde puede verse las distintas estructuras del laberinto. Los canales semicirculares , el vestíbulo y una estructura clave en forma de "Y" cuyo brazo inferior es la denominada cruz común que une el canal semicircular anterior y posterior.

Conclusión: Tomografía del peñasco izquierdo normal

Caso 13

Paciente de 20 años que presento hace 5 años un cuadro de ataxia y nistagmus vertical hacia abajo (vea la página-  síndrome vestibular central) de comienzo agudo compatible con una cerebelítis aguda post infecciosa. Como secuela actual de ese cuadro presenta un intenso nistagmus vertical hacia abajo (down beat) y desequilibrio leve en la marcha.  Las imágenes de Resonancia del cerebelo actuales muestran claramente una atrofia del floculo cerebeloso (imagen izquierda) cuando es comparada con una de un sujeto normal (imagen de la derecha).

Conclusión: síndrome vestíbulo cerebeloso asociado a una atrofia flocular secuelar

  

Caso 14

Paciente de 68 años que presenta desequilibrio en la marcha (con marcha a pasos cortos y arrastrados), incontinencia urinaria y fallas en la memoria, de 5 años de evolución. La siguiente RNM de cerebro (cortes coronales T1 con contraste), muestra claramente una dilatación del sistema ventricular supratentorial. En el resto de las secuencias no pudo identificase una clara obstrucción en la circulación del liquido cefalorraquídeo.

Diagnóstico: Hidrocefalia crónica del adulto.

Caso 15:

Paciente de 28 años con hipoacusia y vértigo recurrente, compatible con un síndrome de Meniere del oído derecho.

Ocasionalmente, si las secuencias adquiridas durante la resonancia no son las adecuadas, pueden llevar a errores diagnósticos, especialmente si no se realizan secuencia con contraste. El siguiente caso muestra una imagen en el conducto auditivo interno derecho, proyectada hacia la cisterna cerebelo pontina que podría ser compatible con un neurinóma del acústico, sin embargo los cortes coronales mostraron que se trataba de un osteoma de la punta del peñasco (imagen en el círculo). En estos casos la tomografía computada de peñascos es una herramienta diagnóstica mas adecuada .
En caso mencionado la clínica de este paciente no impresiona relacionada con el hallazgo imagenológico.

La localización más frecuente de los osteomas en el hueso temporal son la cortical mastoidea y el conducto auditivo externo (CAE). La presentación en el conducto auditivo interno (CAI) es excepcional.

Diagnóstico: Osteoma del canal auditivo interno derecho.  

(Osteoma of the internal auditory canal).

Caso 16:

Paciente de 30 años que consultó por cefalea, vértigo visual y trastornos hormonales de varios años de evolución.

La imagen de la derecha se trata de una tomografía computada (corte axial) y la de la izquierda una RNM en secuencia T1 (sagital). Donde se ve una formación heterogénea con componente cálcico a nivel selar y supra-selar. 
Diagnóstico: Craneofaringioma selar

Caso 17:

Paciente con antecedentes de haber sido intervenido quirúrgicamente de un neurinóma del 8º par derecho. En la siguiente Resonancia de ambos peñascos se evidencia la diferencia entre el paquete Facio-acústico izquierdo (completo) con todos sus componentes  –flecha verde, y el lado derecho donde solo se evidencia una rama (flecha roja).

Caso 18:

El siguiente caso se trata de una paciente que sufría acufenos (sensación de ruidos en los oídos), desequilibrio para caminar, hipoacusia, dolor de cabeza y fallas en la memoria y en la atención.

Vea la siguiente Resonancia de cerebro donde se evidencia un hematoma subdural crónico (el espacio color negro que se ve entre ambas flechas corresponde al espacio suddural), note como se encuentra el parénquima cerebral “empujado” hacia la parte central producto del liquido interpuesto en el espacio subdural). En este caso el color negro (hipointeso) del líquido habla de un líquido pobre en proteínas y restos hemáticos, es decir es típicamente “crónico”.

Múltiples causas pueden generar un hematoma sud-dural crónico:

• Traumatismo de cráneo.
• Hematoma sudural espontaneo (sin causa aparente)
• Hipotensión de líquido cefalorraquídeo.
• Problemas de coagulación.
• El consumo de alcohol en forma crónica y la edad avanzada son factores de riesgo para sufrirlo. 

Diagnóstico final del caso: Hematoma subdural crónico bilateral con manifestaciones cocleo–vestibulares y cognitivas.

Caso 19:

Paciente de 38 años que sufrió un traumatismo de cráneo en un accidente automovilístico.  Evolucionando con hipoacusia  del Oído izquierdo, vértigo y lateropulsión a izquierda.

La tomografía computada (ventana ósea) muestra múltiples tazo fracturários en la escama temporal y orbita izquierda.  Ocupación de las cedillas mastoideas del lado izquierdo, compatible con restos hemáticos. 

Diagnóstico: Fractura del hueso temporal y orbita, asociado a una contusión laberíntica izquierda.
 

Caso 20:

Paciente de 60 años que presentó un episodio súbito de vértigo intenso asociado a vómitos que se limitó en 12 hrs, al día siguiente, reapareció un cuadro similar, pero el vértigo se desencadenaba con los cambios de posición, asociado a dificultad para caminar por el desequilibrio. Nuevamente mejoro en Horas.

La siguiente RNM de encéfalo (secuencia T2) realizada a los pocos días del cuadro muestra múltiples lesiones de aspecto vascular a nivel del cerebelo parasagital y en paraflóculo o Amigdala derecha (Flechas rojas).

 

El control radiológico a los 6 meses, muestra una reducción de algunas las lesiones y desaparición de otras.

En el estudio de los vasos del cuello e intracraneanos muetra un marcado defecto en la arteria verterbal derecha con un afinamiento distal.

Este ejemplo muestra como el estudio por imágenes realizados tardíamente pueden no mostrar la gravedad real del cuadro inicial.

Sin embargo la presencia de lesiones de aspecto vascular crónico involucrando estructuras del equilibrio puede apoyar el diagnostico de vértigo de origen vascular en una caso clínicamente compatible.

Diagnóstico: Vértigo recurrente vascular.

 

 Caso 22