Caso Clínico educacional-práctico:
Tema 1: Un diagnóstico correcto inicial del vértigo agudo.
Paciente que presenta un vértigo agudo y nistagmus, en las
primeras 24 hrs desarrolla un cuadro progresivo de cefaleas, incoordinación
motora y somnolencia. La Tomografía de cerebro muestra un ACV cerebeloso con
edema maligno progresivo y bloqueo de la circulación de LCR con hipertensión endocraneana
(imágenes a las 24 y 96 hrs).
Se realizó una cirugía descompresiva de fosa posterior.
Tema 2: Precauciones para realizar las Maniobras diagnósticas
y terapéutica para el vértigo posicional y para la rehabilitación vestibular.
Historia clínica:
Paciente de 66 años, hace 2 meses, presentó una caída accidental
y como consecuencia sufrió un traumatismo de cráneo occipital sin pedida de
conciencia evolucionando con dolor cervical persistente. Presenta
adicionalmente vértigo intenso y breve con los cambios posicionales (al
levantarse y rotar en la cama), actualmente concurre para realizar una VNG solicitada por el vértigo.
El segmento de la evaluación oculomotora de la VNG, se
realizó normalmente sin hallazgos relevantes. Las maniobras posturales
generaron dolor cervical leve aunque perfectamente tolerable.
La maniobra de Dix Hallpike sobre la derecha, evocó
un claro nistagmus con un patrón hacia arriba y torsional (geo) compatible con
un VPPB del canal posterior del mismo
lado.
El siguiente es el trazado nistagmográfico de la maniobra, la flecha roja muestra el momento que se alcanza la posición final de la maniobra (se muestra solo el trazado del canal vertical).
Durante la maniobra
el paciente refería un intenso dolor cervical, similar al generado posterior a
la caída. Siguiendo las recomendaciones respecto a "motivos para suspender las maniobras posicionales o de reposicionamiento", se detuvo el procedimiento, se inmovilizó
en forma blanda el cuello del sujeto y se envió el paciente a radiología para completar
una Radiografía (Rx) de columna cervical en la sala de emergencias. La imagen fue la
siguiente.
En la Rx perfil cervical, muestra una clara anteroListesis (desalineación
anterior) entre el cuerpo vertebral C4 y C5 , y entre el C5 y C6. Posiblemente traumática,
junto a cambios degenerativos crónicos. La estabilidad de la columna podría estar
comprometida.
La conducta indicada fue, suspensión de toda maniobra física
(maniobra de Epley para el VPPB) inmovilización estricta del cuello, y evaluación
en el momento por un traumatólogo.
Conclusion:
Este es un ejemplo, de como el reconocimiento de los signos de alerta (ver contraindicaciones
para maniobras) aun durante un procedimiento relativamente inocuo como la VNG, puede evitar generar una lesión nueva o agravar una lesión
preexistente.
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